Caso Clinico
zulmadt23 de Marzo de 2013
3.231 Palabras (13 Páginas)378 Visitas
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACION UNIVERSITARIA
COLEGIO UNIVERSITARIO DE LOS TEQUES CECILIO ACOSTA
NUCLEO METROPOLITANO
EL CEMENTERIO
FACILITADOR: ESTUDIANTE: DIAZ CORONADO ZULMA C.
LCDA. LEONORA BENITEZ C.I 11943791
SEMESTRE: VI
GRUPO: 7
OBJETIVOS GENERALES:
Aplicar el plan de cuidado humano en un usuario, hospitalizado en la Unidad de Cardiología Sur, cama 206 a del Hospital Militar de caracas Dr. Carlos Arvelo.
Dx:
1. IM en Evolución
2. Hipertensión Arterial
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
Identificar necesidades interferidas en el usuario
Jerarquizar necesidades
Ejecutar acciones de enfermería con el objetivo de ofrecer bienestar al usuario
HISTORIA CLINICA
Nombre: J.M.M
Edad: 57
Sexo: Masculino
Lugar y fecha de nacimiento: Puerto la Cruz, 24/02/1954
Dirección: Av. San Martin, Residencias Boyacá Piso 7 Apto 7-1B, esquina de Palo Negro a San Juan.
Profesión u oficio: comerciante
Grado de instrucción: 3 er Grado
Estado civil: Casado hace 28 años
Religión: católico practicante
Fecha de ingreso: 20/04/2011
Servicio/ Cama: Unidad de Cardiología Sur / 206 A
Motivo de ingreso: Dolor Torácico, Disnea, Hipertensión
Diagnostico medico: IM, Hipertensión Arterial
PRESENTACION DEL CASO
Se trata de usuario, Masc., de 57 a, natural de Puerto la Cruz, procedente de la localidad, quien ingresa el día 20 de Abril de 2011, al servicio de emergencia, traído por sus familiares que informan inicio de EA el día de hoy después de de llegar de misa, presentando para el momento del ingreso, cifras tensiónales elevadas 230/120 mmhg, FC 99 x min. Fr 36 x min, sensación de aplastamiento detrás del esternón (como si tuviera un elefante sobre el pecho), localización: retroesternal y precordial izquierdo, irradiado hacia el brazo izquierdo, cuello, maxilares, dientes, área epigástrica y espalda. Palidez cutánea. Se realizan pruebas diagnosticas clínicas y para clínicas. Enzimas Cardiacas, ECG, RX de tórax, se decide su ingreso a la unidad de terapia intensiva, donde permanece 3 días, monitorizado y con soporte Antiarrítmico e Antihipertensivos. Egresando al servicio de cardiología para continuar tratamiento.
Paciente refiere no sentir ya molestias en el tórax y mejoría en la respiración, pero persiste fatiga y cansancio.
Resultado de las pruebas clínicas y para clínicas DX de ingreso:
1. IM en evolución
2. Hipertensión Arterial
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
Hipertenso Controlado desde hace 2 años. En tratamiento fijo de Amlodipina 5 mg vo BID, Cozaar 150 mg OD, Plavix 25 mg vo OD. Dieta terapéutica.
EPIDEMIOLOGICOS:
Varicela, paperas en la niñez, escabiosis en la infancia no precisa edad.
ALERGIAS
A la penicilina, mariscos.
QUIRURGICOS:
Hernia Umbilical a los 2 años de edad, varicocele hace 22 años aproximadamente, fractura de cubito y radio hace 11 años,
PSICOLÓGICOS:
Fumador 5/7 cigarrillos día, HO social.
TRATAMIENTO MEDICO
1. Hospitalizar en Cardiología Sur.
2. Dieta Blanda Hipo sódica
3. Hp, 1500 cc de solución 0,45 % sin dextrosa alterna con solución 0,9%, E/V, para 24 horas.
4. Analgesia: Profenid 100 mg. E/V cada 6 horas fijo.
5. Morfina diluir una ampolla en 9 cc de solución y administrar 3 cc sos dolor torácico.
6. Isordil: 5 mg VSL OSO dolor torácico
7. Laxis 10 mg E/V cada 12 horas
8. Digoxina 0.25 mg V/O OD AM
9. Dilantren 12.5 mg V/O Cada 12 horas.
10. Coraspirina 81 mg V/O OD AM
11. Nitroderm Parches dérmicos de 50 mg cada 72 horas
12. Vitamina E 1000 UD OD 10 AM
13. Vitamina C 1 gr V/O OD 10 AM
14. Oxigeno húmedo por bigotera a 3 litros x min, sos disnea.
15. Reposo absoluto en cama
16. ECG Por turno
17. Control de signos vitales cada 4 horas
18. Hematología Completa y electrolitos
19. Transaminasa, colesterol y triglicéridos
20. Glicemia
21. Urea Creatinina
22. PT y PTT
23. Enzimas cardiacas CK, CKMB
24. Rx. de tórax.
25. A/E
PRUEBAS DIANOSTICAS
ECG: Ondas T picudas (las ondas T hiperagudas). IM
WBC: 18
Lym: 0.7
Mid: 0.2
Grn: 25.8
Lym: 2.7%
Mid: % 0.9
Grn%: 96.4
RBC: 4.34 M/dl
HGB: 13.9 g/dl
HCT: 40.7%
MCV: 93.9 fl.
MCH: 31.6 pg
MCHC: 33.6 g/dl
RDW: 13.7%
PTL: 134k/dl
PCT: 0.11%
MPV: 8.4fl.
PDW: 50.8%
VSG: 5mm/h hasta 10 mm
PT paciente: 36,6 seg. Razón 0,8 a 1,2
PTT paciente: 40,7 seg +/- 6,0
VDRL: no reactivo
HIV: no reactivo
PRUEBA PERFIL 20 RESULTADO AVISOS BAJO ALTO
Glucosa 70.4 mg/dl normal 70.0 110.0
Urea 34.7mg/dl 15.0 50.0
Creatinina 0.6 mg/dl 0.6 1.4
Colesterol 250.9 mg/dl Sobre lo normal 120.0 220.0
Triglicéridos 50.6 mg/dl 35.0 165.0
Acido úrico 2.5 mg/dl 2.5 7.0
GOT/AST 543.0 U/I Sobre lo normal 5.0 38.0
GPT/ALT 773.0 U/I Sobre lo normal 5.0 40.0
PROT. TOTL. 7.00 g/dl 6.70 8.70
Albumina 4.50 g/dl 3.50 5.00
Glob 2.50 gr/dl 2.50 4.70
Índice A/G 1.80 g/dl 1.00 2.00
FOSF. Alcalina 762.5 U/I Sobre lo normal 98.0 279.0
B. Total 0.17 mg/dl normal 0.10 1.20
B directa 0.05 mg/dl normal 0.00 0.50
B. Indirecta 0.56 mg/dl normal 0.50 1.20
Calcio 8.5 mg/dl 8.5 11.0
Fosforo 3.8 mg/dl 1.5 6.8
Amilasa 89,1V/I normal 60.0 90.0
PCR 2.21 mg/dl Sobre lo normal 0.00 0.60
Enzimas cardiacas:
CK 258 UL Sobre lo normal H y M 0 - 167 UL
CKMB 110 % Sobre lo normal H y M 0 – 24 UL
LDH 560.6 U/I Sobre lo normal 260.0 UL 460.0 UL
EXAMEN FUNCIONAL (DATOS SUBJETIVOS)
1.- Percepción-Manejo de la salud
Usuario refiere sentir preocupación por su estado de salud y manifiesta interrogante respecto a su egreso del hospital.
2-. Nutricional metabólica
Usuario manifiesta inapetencia, no le provoca comer la dieta indicada por el médico, prefiere que su esposa le traiga la comida de su casa.
3.- Eliminación
Usuario informa que tiene 4 días sin evacuar que siente muchos gases, pero se niega a usar el pato, siente pena de los demás pacientes que están en la sala.
4.- Actividad y ejercicio
Usuario refiere estar fatigado del reposo en cama.
5.- Sueño y descanso
Usuario informa dormir poco por las noches, hay mucho ruido y luz, informa sentir mucho sueño en horas del día.
6.- Cognitivo perceptual
Refiere dolor leve en ocasiones a nivel del tórax, que mejora con la medicación administrada.
7.- Autopercepcion-Autoconcepto
Usuario manifiesta sentirse mal por la preocupación de su familia y teme quedar incapacitado para trabajar.
8-. Rol relaciones
Usuario manifiesta negación a las visitas.
9.- Sexualidad-Reproducción
Sin aporte
10.- Adaptación-tolerancia al estrés
Manifiesta angustia por su estadía en el hospital, teme por su vida, no le han explicado si tendrá consecuencias que limiten su rutina diaria.
11.- Valores y creencias
Sin aportes
VALORACION FISICA (DATOS OBJETIVOS)
Cabeza: A la observación, Normo cefálica, tamaño de acuerdo a la edad, cuero cabelludo sano con signos de alopecia, sin presencia de seborrea ni parasitosis. A la palpación sin tumoraciones, ni hematomas, pulso frontal presentes y rítmicos.
Cara: ovalada, tez morena, palidez cutánea, sin edema, ni lesiones. Se observa gestos de tristeza
...