Caso Clinico

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACION UNIVERSITARIA

COLEGIO UNIVERSITARIO DE LOS TEQUES CECILIO ACOSTA

NUCLEO METROPOLITANO

EL CEMENTERIO

FACILITADOR: ESTUDIANTE: DIAZ CORONADO ZULMA C.

LCDA. LEONORA BENITEZ C.I 11943791

SEMESTRE: VI

GRUPO: 7

OBJETIVOS GENERALES:

Aplicar el plan de cuidado humano en un usuario, hospitalizado en la Unidad de Cardiología Sur, cama 206 a del Hospital Militar de caracas Dr. Carlos Arvelo.

Dx:

1. IM en Evolución

2. Hipertensión Arterial

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

 Identificar necesidades interferidas en el usuario

 Jerarquizar necesidades

 Ejecutar acciones de enfermería con el objetivo de ofrecer bienestar al usuario

HISTORIA CLINICA

Nombre: J.M.M

Edad: 57

Sexo: Masculino

Lugar y fecha de nacimiento: Puerto la Cruz, 24/02/1954

Dirección: Av. San Martin, Residencias Boyacá Piso 7 Apto 7-1B, esquina de Palo Negro a San Juan.

Profesión u oficio: comerciante

Grado de instrucción: 3 er Grado

Estado civil: Casado hace 28 años

Religión: católico practicante

Fecha de ingreso: 20/04/2011

Servicio/ Cama: Unidad de Cardiología Sur / 206 A

Motivo de ingreso: Dolor Torácico, Disnea, Hipertensión

Diagnostico medico: IM, Hipertensión Arterial

PRESENTACION DEL CASO

Se trata de usuario, Masc., de 57 a, natural de Puerto la Cruz, procedente de la localidad, quien ingresa el día 20 de Abril de 2011, al servicio de emergencia, traído por sus familiares que informan inicio de EA el día de hoy después de de llegar de misa, presentando para el momento del ingreso, cifras tensiónales elevadas 230/120 mmhg, FC 99 x min. Fr 36 x min, sensación de aplastamiento detrás del esternón (como si tuviera un elefante sobre el pecho), localización: retroesternal y precordial izquierdo, irradiado hacia el brazo izquierdo, cuello, maxilares, dientes, área epigástrica y espalda. Palidez cutánea. Se realizan pruebas diagnosticas clínicas y para clínicas. Enzimas Cardiacas, ECG, RX de tórax, se decide su ingreso a la unidad de terapia intensiva, donde permanece 3 días, monitorizado y con soporte Antiarrítmico e Antihipertensivos. Egresando al servicio de cardiología para continuar tratamiento.

Paciente refiere no sentir ya molestias en el tórax y mejoría en la respiración, pero persiste fatiga y cansancio.

Resultado de las pruebas clínicas y para clínicas DX de ingreso:

1. IM en evolución

2. Hipertensión Arterial

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

Hipertenso Controlado desde hace 2 años. En tratamiento fijo de Amlodipina 5 mg vo BID, Cozaar 150 mg OD, Plavix 25 mg vo OD. Dieta terapéutica.

EPIDEMIOLOGICOS:

Varicela, paperas en la niñez, escabiosis en la infancia no precisa edad.

ALERGIAS

A la penicilina, mariscos.

QUIRURGICOS:

Hernia Umbilical a los 2 años de edad, varicocele hace 22 años aproximadamente, fractura de cubito y radio hace 11 años,

PSICOLÓGICOS:

Fumador 5/7 cigarrillos día, HO social.

TRATAMIENTO MEDICO

1. Hospitalizar en Cardiología Sur.

2. Dieta Blanda Hipo sódica

3. Hp, 1500 cc de solución 0,45 % sin dextrosa alterna con solución 0,9%, E/V, para 24 horas.

4. Analgesia: Profenid 100 mg. E/V cada 6 horas fijo.

5. Morfina diluir una ampolla en 9 cc de solución y administrar 3 cc sos dolor torácico.

6. Isordil: 5 mg VSL OSO dolor torácico

7. Laxis 10 mg E/V cada 12 horas

8. Digoxina 0.25 mg V/O OD AM

9. Dilantren 12.5 mg V/O Cada 12 horas.

10. Coraspirina 81 mg V/O OD AM

11. Nitroderm Parches dérmicos de 50 mg cada 72 horas

12. Vitamina E 1000 UD OD 10 AM

13. Vitamina C 1 gr V/O OD 10 AM

14. Oxigeno húmedo por bigotera a 3 litros x min, sos disnea.

15. Reposo absoluto en cama

16. ECG Por turno

17. Control de signos vitales cada 4 horas

18. Hematología Completa y electrolitos

19. Transaminasa, colesterol y triglicéridos

20. Glicemia

21. Urea Creatinina

22. PT y PTT

23. Enzimas cardiacas CK, CKMB

24. Rx. de tórax.

25. A/E

PRUEBAS DIANOSTICAS

ECG: Ondas T picudas (las ondas T hiperagudas). IM

WBC: 18

Lym: 0.7

Mid: 0.2

Grn: 25.8

Lym: 2.7%

Mid: % 0.9

Grn%: 96.4

RBC: 4.34 M/dl

HGB: 13.9 g/dl

HCT: 40.7%

MCV: 93.9 fl.

MCH: 31.6 pg

MCHC: 33.6 g/dl

RDW: 13.7%

PTL: 134k/dl

PCT: 0.11%

MPV: 8.4fl.

PDW: 50.8%

VSG: 5mm/h hasta 10 mm

PT paciente: 36,6 seg. Razón 0,8 a 1,2

PTT paciente: 40,7 seg +/- 6,0

VDRL: no reactivo

HIV: no reactivo

PRUEBA PERFIL 20 RESULTADO AVISOS BAJO ALTO

Glucosa 70.4 mg/dl normal 70.0 110.0

Urea 34.7mg/dl 15.0 50.0

Creatinina 0.6 mg/dl 0.6 1.4

Colesterol 250.9 mg/dl Sobre lo normal 120.0 220.0

Triglicéridos 50.6 mg/dl 35.0 165.0

Acido úrico 2.5 mg/dl 2.5 7.0

GOT/AST 543.0 U/I Sobre lo normal 5.0 38.0

GPT/ALT 773.0 U/I Sobre lo normal 5.0 40.0

PROT. TOTL. 7.00 g/dl 6.70 8.70

Albumina 4.50 g/dl 3.50 5.00

Glob 2.50 gr/dl 2.50 4.70

Índice A/G 1.80 g/dl 1.00 2.00

FOSF. Alcalina 762.5 U/I Sobre lo normal 98.0 279.0

B. Total 0.17 mg/dl normal 0.10 1.20

B directa 0.05 mg/dl normal 0.00 0.50

B. Indirecta 0.56 mg/dl normal 0.50 1.20

Calcio 8.5 mg/dl 8.5 11.0

Fosforo 3.8 mg/dl 1.5 6.8

Amilasa 89,1V/I normal 60.0 90.0

PCR 2.21 mg/dl Sobre lo normal 0.00 0.60

Enzimas cardiacas:

CK 258 UL Sobre lo normal H y M 0 - 167 UL

CKMB 110 % Sobre lo normal H y M 0 – 24 UL

LDH 560.6 U/I Sobre lo normal 260.0 UL 460.0 UL

EXAMEN FUNCIONAL (DATOS SUBJETIVOS)

1.- Percepción-Manejo de la salud

Usuario refiere sentir preocupación por su estado de salud y manifiesta interrogante respecto a su egreso del hospital.

2-. Nutricional metabólica

Usuario manifiesta inapetencia, no le provoca comer la dieta indicada por el médico, prefiere que su esposa le traiga la comida de su casa.

3.- Eliminación

Usuario informa que tiene 4 días sin evacuar que siente muchos gases, pero se niega a usar el pato, siente pena de los demás pacientes que están en la sala.

4.- Actividad y ejercicio

Usuario refiere estar fatigado del reposo en cama.

5.- Sueño y descanso

Usuario informa dormir poco por las noches, hay mucho ruido y luz, informa sentir mucho sueño en horas del día.

6.- Cognitivo perceptual

Refiere dolor leve en ocasiones a nivel del tórax, que mejora con la medicación administrada.

7.- Autopercepcion-Autoconcepto

Usuario manifiesta sentirse mal por la preocupación de su familia y teme quedar incapacitado para trabajar.

8-. Rol relaciones

Usuario manifiesta negación a las visitas.

9.- Sexualidad-Reproducción

Sin aporte

10.- Adaptación-tolerancia al estrés

Manifiesta angustia por su estadía en el hospital, teme por su vida, no le han explicado si tendrá consecuencias que limiten su rutina diaria.

11.- Valores y creencias

Sin aportes

VALORACION FISICA (DATOS OBJETIVOS)

Cabeza: A la observación, Normo cefálica, tamaño de acuerdo a la edad, cuero cabelludo sano con signos de alopecia, sin presencia de seborrea ni parasitosis. A la palpación sin tumoraciones, ni hematomas, pulso frontal presentes y rítmicos.

Cara: ovalada, tez morena, palidez cutánea, sin edema, ni lesiones. Se observa gestos de tristeza

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