Caso numero 1 Datos de la paciente: Nombre: TASCON C.

Caso numero 1

1. Datos de la paciente:

Nombre: TASCON C.

Identificación: 1112220431.

EPS: Beneficiaria.

Edad: 23 AÑOS.

Raza: Mestiza.

Estado Civil: Casada.

Ocupación: Ama de casa.

Dirección: CRA 30 a. No 17-75.

Teléfono: 2873764.

Lugar de residencia: PALMIRA – VALLE

1. Antecedentes de la paciente:

Gestacionales: G1P0A0

Personales: NIEGA

Familiares: HTA-Preeclampsia → Familiar de primer grado

1. Resumen del caso

• Primer control prenatal  ( febrero 20) → Medico General

Edad gestacional: 18,4semanas

Paraclínicos de CPN:

• anemia leve (Hb 10,7 – Hto 33%),
• ECO (Feb 18/15) Embarazo de 18,2 semanas, placenta anterior lateral izquierda GI,

Enfermedad Actual: Actualmente con leucorrea+ prurito vaginal, percibe MF, no otros síntomas.

Examen físico:

PESO 56Kg     TA 100/60   IMC 22,2   ABDOMEN: útero grávido,     AU 20 cm,    FCF 140/min.

PLAN: Micronutrientes doble dosis, Clotrimazol, Odontología, Psicología y Nutrición,  FV y  control en una semana. Recomendaciones y signos de alarma.

Pendiente: urocultivo, VIH y hepatitis B,

• Segundo control prenatal: (marzo 1) → Medico General

Edad gestacional: Embarazo de 20,1 semanas por amenorrea- eco.

Enfermedad actual: Asintomática, percibe movimientos fetales, ya se aplicó Clotrimazol.

Examen físico: PESO 57Kg,     TA 100/60,   ABDOMEN: útero grávido AU 20 cm.,    FCF 144/min

CERVIX: erosión discreta periorificiaria, leucorrea blanquesina no maloliente, no sangrado, cerrado, no doloroso.

Paraclínicos: VIH y Hepatitis B normales

PLAN: Micronutrientes igual. Control en 3 semanas. Se da recomendaciones y signos de alarma

Pendiente: urocultivo (no lo trajo) y FV, Odontología, Nutrición y Psicología, citología,

• Tercer control prenatal ( marzo 18) → Medico General

Edad gestacional: Embarazo de 22 semanas por amenorrea-ECO

Enfermedad Actual: Refiere sentirse bien sin dolor abdominal ni sangrado.

Examen físico: Peso 61 kg,    TA 100/60,    ABDOMEN: útero grávido,  AU 22 cm.      FCF 150/min

Paraclínicos: Urocultivo y  FV negativos,   citología negativo( cambios inflamatorios)

Plan: Micronutrientes igual,  se solicita: test de O ‘Sullivan, creatinina, UPREC, recomendaciones y signos de alarma, control en 1 mes.

Pendiente: Nutrición y Psicología

• Cuarto control prenatal ( Abril 15) → Medico General

Edad gestacional: Embarazo de 26 semanas por amenorrea y ECO

Enfermedad Actual: Actualmente sin dolor pélvico, pérdidas vaginales ni síntomas genitourinarios, percibe movimientos fetales.

Examen físico: Peso 63 kg,    TA 100/60,   ABDOMEN: útero grávido, AU 26 cm.     FCF 144/min.

Paraclínicos:

• Creatitina: 0,59
• Test de O´sullivan normales

Plan: Micronutrientes igual, Nutrición, Psicología y Odontología, paraclínicos de II trimestre  y ECO, recomendaciones y signos de alarma, control en 2 semanas

Pendiente: UPREC

• Quinto control prenatal( Abril 29) → Medico General

Edad gestacional: Embarazo de 28 semanas por amenorrea y ECO

Enfermedad Actual: Niega  premonitorios, dolor pélvico, pérdidas vaginales ni síntomas urinarios, percibe movimientos fetales, leucorrea amarilla maloliente.

Examen físico: Peso 64 Kg,        TA 100/60,      ABDOMEN: útero grávido,  AU 28 cm.,   FCF 142/min.

Paraclínicos:

• II semestre normales
• ECO (Abril 29/15): Embarazo de 27,5 semanas, podálico, PFE 1098 gr. Placenta posterior lateral derecha GI, OCI cerrado y libre.

PLAN: Micronutrientes igual, G/O IPS, FV (valoración del resultado), Odontología, Psicología y Nutrición, recomendaciones y signos de alarma, control en 3 semanas.

• Sexto Control prenatal ( Mayo 4) → Ginecologia

Edad gestacional: Embarazo de 28 semanas por amenorrea confiable.

Enfermedad Actual: Asintomática, sin pérdidas vaginales, premonitorios, edemas ni contracciones, curvas de peso y AU adecuadas. Vaginosis en TTO con Metronidazol.

Paraclínicos: MF + +, 2 ECOS acordes con FUR, no marcadores de aneuploidia

PLAN: Buena salud materno fetal, crecimiento fetal adecuado, historia fliar de HTA – Preeclampsia, alto riesgo para HIE, afinamientos de TA, Calcio 1200 mg /día, educación e indicaciones.

• Séptimo Control Prenatal ( mayo 19)→ Medico General

Edad gestacional: Embarazo de 30,6 semanas por amenorrea y ECO.

Enfermedad Actual: Asintomática sin actividad uterina ni premonitorios, percibe movimientos fetales, valorada por G/O en buenas condiciones, solicita uroanálisis, ácido úrico y creatinina pendientes. Mayo 3 presentó FV con vaginosis se ordenó Metronidazol oral  ya terminado.

Examen físico: PESO 67 Kg,       TA 90/60,    ABDOMEN: útero grávido, AU 30 cm.,   FCF 142/min.

PLAN – Micronutrientes igual, control con G/O, Nutrición, Psicología y Odontología, FV (valoración de resultado), recomendaciones y signos de alarma, control en 3 semanas

Pendiente: Paraclínicos solicitados por G/O

• Octavo control Prenatal ( junio 2) → Medico General

Edad gestacional: Embarazo de 32, 6 semanas por amenorrea y Eco

Enfermedad Actual: Asintomática sin actividad uterina ni premonitorios, percibe movimientos fetales, mayo 27 presentó FV con vaginitis por hongos por lo cual se formuló Clotrimazol, control con G/O, Nutrición y Psicología.

EXAMEN FISICO: PESO 68 Kg,         TA 100/60,    ABDOMEN: útero grávido,  AU 31 cm., FCF140/min.

PLAN: Micronutrientes igual, FV, paraclínicos de III trimestre, ECO y TNS; control con G/O, Nutrición y Psicología, recomendaciones y signos de alarma, control en 2 semanas

• Noveno control Prenatal ( junio 15) → Ginecología

Edad gestacional: Embarazo de 34,3 semanas por amenorrea y ECO.

Enfermedad Actual: Buena salud materno fetal, por historia familiar riesgo de HIE, refiere sentirse bien, sin edemas ni pérdidas vaginales, MF + +.

Examen físico: PESO 70Kg,      TA 115/72,     ABDOMEN: útero grávido,  AU 30 cm.,   FUVC,   FCF   148/min,  no contracción ni DIPS.  TACTO VAGINAL: cuello sin cambios, no pérdidas.

PLAN : Buena evolución clínica, salud materno fetal adecuadas, no signos o síntomas de riesgo, paraclínicos básicos solicitados bien, TNS muestra actividad, REACTIVA; refiere dolor tipo contracción, aunque límite enviar inducción de madurez pulmonar, uteroinhibición y manejar como APP 34,4 semanas

• Decimo Control Prenatal ( junio 16) → Medico General

Edad Gestacional: Embarazo de 34,6 semanas por amenorrea y ECO.

Enfermedad Actual: Actualmente asintomática desde el punto de vista G/O, percibe movimientos fetales, TNS (Junio 8/10) REACTIVA con actividad uterina valorada por G/O por lo cual formula Nifedipino 10 mg c/6horas por 7 días y esquema de maduración pulmonar.

Examen físico: PESO 69Kg,      TA 100/60,  ABDOMEN: útero grávido, AU 32 cm.,    FCF 142/min.

Paraclínicos: de III trimestre,

• creatinina 0,53
•  ácido úrico 3,50 normales
•  anemia resuelta,
• ECO (Junio 24/10).

PLAN: Micronutrientes igual, Nifedipino y esquema de maduración pulmonar, recomendaciones y signos de alarma, control en 10 días.

Pendiente: ECO, control con G/O, Nutrición y Psicología, P/TNS (ordenada por G/O).}

• Onceavo Control Prenatal ( Junio 25) → Medico General

Edad Gestacional: Embarazo de 36.1 semanas por amenorrea y ECO.

Enfermedad Actual: Refiere actividad uterina muy leve, sin premonitorios,  pérdidas vaginales ni síntomas genitourinarios, percibe movimientos fetales.

Examen físico: PESO 69Kg,     TA 100/60,    ABDOMEN: útero grávido,  AU 34 cm.,     FCF 140/min.

Paraclínicos:

• TNS REACTIVA
• ECO (Junio 24/15): Embarazo de 34,3 semanas, podálico, PFE 2370 gr., placenta posterior y lateral izquierda, OCI cerrado y libre.

PLAN: Micronutrientes igual, Nifedipino 10 mg c/8horas por 5 días, Acetaminofén, control con G/O para programación de cesárea, TNS, recomendaciones y signos de alarma, control en 7 días

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