Caso ojo por ojo

CASO: “OJO POR OJO”

Antecedentes

El Instituto Oftalmológico Visión y Salud es un establecimiento estatal de prestigio, el cual cuenta con gran afluencia de clientes, sin embargo su capacidad de atención es muy limitada.

En busca de una solución para el problema, el cuerpo médico elaboro propuestas de acción, entre las cuales destaco la creación de una sección Clínica en el Instituto, en donde los pacientes pagarían tarifas de mercado, por una atención con celeridad.

Luego de la inauguración de la Clínica, tras una adecuada campaña de publicidad y gracias a la reputación del staff médico y el uso de tecnología de última generación.

Por ello, la Clínica y el Instituto fueron uno de los primeros establecimientos en utilizar la técnica de facoemulcificación para operaciones de catarata. Esta técnica consistía en colocar un lente intraocular para una rehabilitación visual rápida y de óptima calidad.

Caso Arquitecto Arturo Silva

Operación: Catarata en el ojo derecho

Médico: Dr. Francisco Quiñones

Exámenes solicitados: Exámenes de laboratorio preoperatorios, ecografía ocular y biometría (Calculo de la medida del lente a utilizar).

Resultados de Exámenes: Resultados satisfactorios, medida (Poco habitual) de 29.5 dioptrías.

Ocurrencias:

• Dr. Quiñones solicita, a la Jefa de Farmacia, la compra del lente y manifiesta a la Jefa de Sala de Operaciones especial cuidado con el paciente.
• Días después, Dr. Quiñones inicia la operación, la cual se desarrollaba con normalidad hasta el momento de colocar el lente intraocular.
• La pinza McPherson hace un giro extraño y el lente fue extraviado.
• El lente fue encontrado (Totalmente contaminado) en el balde desechos.
• Dr. Quiñones solicito a la Sección de Farmacia otro lente.
• La Jefa de Farmacia, Sra. María Loayza, se había retirado de la institución, debido a que su horario de trabajo había concluido.
• Los lentes eran guardados en la oficina de la Jefa de Farmacia, mas no en los almacenes de la sección Farmacia.
• Personal auxiliar ubico los lentes en la oficina de la Jefa de Farmacia, no obstante ninguno de los ejemplares era de la medida requerida.
• Dr. Quiñones solicito la búsqueda de los lentes en el Almacén Central.
• El Jefe del Almacén Central indico que existían varios modelos de lentes, sin embargo no contaban con fecha de esterilización registrada ni contaban con la medida necesaria (la medida más alta era 23.5 dioptrías).
• El Dr. Quiñones decidió terminar la intervención colocando el lente intraocular de cámara posterior de 23.5 dioptrías.
• En los controles postoperatorios, el Dr. Quiñones constato que la agudeza visual no había mejorado, por tanto el paciente manifestó su angustia por lo sucedido en la Sala de Operaciones, indicando que no estaba dispuesto a utilizar lentes correctores.
• El paciente presento una queja por escrito a la dirección del Instituto.
• El Dr. Quiñones argumento que la intervención quirúrgica fue bien realizada. Refirió que la responsabilidad es de la Clínica por no tener otro lente de similar característica.
• La jefa de farmacia refirió que no trabaja para la clínica, sino para el Instituto. Además, el lente no es un medicamento de emergencia. Finalmente refirió que cumplió con comprar el lente de la dioptría solicitada.
• El Jefe de Almacén señalo que la sección Farmacia realiza compras de lentes sin conocimiento del área logística.

¿Qué alternativas de solución puede usted proponer al cuerpo médico del Instituto? ¿Y al arquitecto Silva?

Las opciones que se proponen como alternativa de solución para el presente caso son las siguientes:

Cuerpo médico del Instituto:

• Una de las alternativas de solución para la Sección clínica del Instituto es realizar una nueva operación en la cual se proceda a utilizar el lente con la dioptría correcta, para evitar afectar la reputación con la que cuenta el Instituto.
• Garantizar, al momento de iniciar la operación, que se cuenta con stock disponible (más de 1 unidad) del lente necesario para garantizar el éxito de la misma.

Arquitecto Silva:

• Solicitar una nueva operación, la cual sea cubierta al 100% por la Sección clínica del Instituto, así como las consultas post operación, para garantizar que todo el proceso de recuperación sea el adecuado.

¿Cómo podría evitarse que en el futuro se presente situaciones similares a la descrita?

Las principales acciones que debería implementar el instituto para evitar futuras situaciones son las siguientes:

• Creación de un Plan Anual de compras las cuales beneficiarán al Instituto en la optimización de procesos de compra y generar reducción de los costos.
• Establecer políticas de compras claras y transparentes tanto para el Instituto como para la sección Clínica, en las cuales se siga con un procedimiento aprobado por el Directorio, en la cual se tenga como fin la reducción de riesgos.
• Establecer políticas en las que no se permita proceder con una operación, si no se cuenta con stock disponible (Más de 1 unidad) de un insumo o material, para evitar correr riesgos.
• Creación de alianzas estratégicas con los principales proveedores para que, en caso especiales como el sucedido, no exista desabastecimiento de insumos o materiales fundamentales para prestar el servicio.
• Mejorar la gestión de los inventarios, así como la gestión del almacén, sistematizando los procesos de ingresos y salidas de los insumos o materiales, con esta medida el Instituto podrá estar informado a tiempo real del stock disponible de cada producto, detallando su ubicación, fecha de caducidad, unidades disponibles, entre otras.
• Establecer claramente las funciones de cada uno de los trabajadores del Instituto, así como el establecimiento de normas claras en los horarios del personal, para evitar que no exista ausencias al momento de realizar cualquier operación.
• Adquirir certificaciones internacionales, las cuales acrediten que los servicios brindados por la clínica son de la mayor calidad y en cumplimiento de los más altos estándares internacionales (Ejemplo: ISO 9001).

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