Comunitaria III

Como elaborar un caso clínico

Para su elaboración, el autor ha de tener muy claro el mensaje didáctico que desea

Comunicar. Antes de recoger la información, el profesional debe revisar previamente la

Literatura médica con el fin de investigar si el caso tiene o no algún precedente o si ha sido descrito alguna vez. "La introducción, el desarrollo y la conclusión de cada caso deben reflejar el razonamiento que ha seguido el médico a lo largo de todo el proceso diagnóstico y terapéutico, sin olvidar que su redacción ha de ser amena para poder cumplir su función docente".

A pesar de que el médico de familia está suficientemente implicado en esta tarea, la falta De costumbre y de tiempo suelen convertirse en obstáculos para el profesional que quiere Comunicar sus experiencias médicas de manera rigurosa. "Todo médico dispone de un caso digno de publicar, pero para ello ha de estar interesado, dado que el objetivo de la

Publicación es básicamente educativo".

2 Normas de transcripción

• Debe ser claro, sencillo, conciso y descriptivo. Procuraremos evitar títulos "literarios" que no ofrecen ninguna información sobre el caso que vamos a presentar.

• Ha de ser correcto gramaticalmente, de modo que debemos incluir los artículos y las preposiciones en caso de ser estos necesarios.

• Es preferible en tono afirmativo.

• No debe exceder las 12-15 palabras.

• No se deben utilizar siglas.

• Incluir aquellas palabras clave más descriptivas del caso que vamos a presentar (pueden ser síntomas o incluso el diagnóstico, por ejemplo).

Ejemplo incorrecto: Varón 67 años con lesiones purpúricas en miembros superiores y tronco.

Ejemplo correcto: Varón de 67 años con lesiones purpúricas en los miembros superiores y en el tronco.

Es recomendable redactar el caso clínico en un estilo impersonal (evitando utilizar, sobre todo, la primera persona), y en tiempo pasado. El lenguaje debe ser claro y adecuado, con un estilo correcto gramaticalmente y un léxico médico para describir con precisión el caso clínico.

3 Esquema del caso clínico

1 JUSTIFICACIÓN DE LA PRESENTACIÓN DEL CASO Aspectos teóricos (doctrinarios) implicados en el caso: ilustración, contradicción, dudas,… Remedios poco conocidos

2. PRESENTACIÓN / IDENTIFICACIÓN DE (L/LA) PACIENTE Resumen desde la 1ª consulta hasta la última visita Descripción física: sexo, edad, aspecto general. Situación familiar: padres, hermanos, convivencia, hijos, hábitat. Situación laboral: nivel de estudios, habilidades, ocupaciones

3. MOTIVOS DE CONSULTA (M. de C.): padecimientos, diagnósticos, tratamiento anterior y actual. Todos los motivos de consulta a lo largo de toda la evolución. Antecedentes familiares relacionados con los motivos de consulta. Situación personal en el momento de la aparición de los síntomas M. de C.

4. EXPOSICIÓN CLÍNICA Situación clínica previa al tratamiento homeopático (a la 1ª visita) Diagnósticos en relación al M. de C. Enfermedades importantes. Antecedentes familiares y personales en relación al M.de C. Tratamientos previos. Evolución previa. 4.1. Resumen de los cuadros patológicos presentados desde la 1ª consulta.

5. ANTECEDENTES PERSONALES: Biopatografía resumida. Antecedentes familiares.

6. ANÁLISIS GLOBAL DEL CASO Temas conflictivos. Factores desencadenantes. Circunstancias estresantes.

7. SEMIOLOGÍA HOMEOPÁTICA: MENTAL, GENERAL Y PARTICULAR.

8. TERAPÉUTICA: Intención terapéutica (curativa o paliativa; complementaria o alternativa) Estrategia terapéutica. Justificación de todas las prescripciones. Materias médicas consultadas.

9. EVOLUCIÓN: cambios en la sintomatología; uso del placebo; uso de potencias, dosis, formas de administración y frecuencia; motivos del cambio de potencia y/o remedio; justificación de las estrategias terapéuticas utilizadas.

10. CONCLUSIONES: VALORACIÓN DE LOS RESULTADOS.

4 SOAPIE corresponde a los siguientes contenidos:

S: Datos Subjetivos. Incluyen los sentimientos, síntomas y preocupaciones del paciente, se documente las palabras del paciente o un resumen de la conversación.

O: Datos objetivos: Consiste en los hallazgos obtenidos durante la valoración; se descubren por el sentido de la vista, oído, tacto, y olfato o por instrumentos como el termómetro, tensiómetro, exámenes auxiliares, etc.

A: Interpretaciones y análisis de los datos: Puede ser real o potencial y siempre va el “relacionado con” para determinar lo factores determinantes o condicionantes y el código de diagnóstico de la NANDA.

P: plan de atención: se registra el objetivo de la planificación, comprende lo que la enfermara planifica hacer.

I: intervención o ejecución. Se refiere ha ejecutar el plan diseñado con la finalidad de resolver los problemas identificados.

E: Evaluación de los resultados esperados: se evalúa la eficacia de la intervención efectuada; registrada en presente. Concluye con la firma del colegio y Sello de la enfermera que atendió al paciente.

Ejemplo.

Fecha y hora:

S: “tengo mucho calor, destápeme un poco y mójeme la cabeza”. O temperatura 38.5ºC, diaforesis, rubicundez.

A: Hipertermia relacionada a proceso infeccioso.

P: disminuir la temperatura corporal.

I: Control de la Tº horariamente, aplicación de medios físicos, administración de antipiréticos

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