Consideraciones Ortodónticas Relacionadas con la Respiración Desordenada por el Sueño

Consideraciones Ortodónticas Relacionadas con la Respiración Desordenada por el Sueño

Cuando se realiza el diagnóstico de apnea obstructiva crónica del sueño (AOS), el paciente se siente aliviado de que él o ella finalmente pueda tener una noche de sueño reparador. El diagnóstico puede tardar semanas, meses o años.1 Después del examen de polisomnografía nocturna (PSG) se explica la gravedad de la enfermedad y se inicia un plan de tratamiento.2,3 Con tantas disciplinas involucradas en el tratamiento, cada área tiene Su método preferido de tratamiento. Debido a que el estándar de oro para el cuidado de la OSA generalmente se considera presión positiva continua del aire (CPAP, por sus siglas en inglés), el paciente puede recibir una receta para una máquina e instrucciones sobre su uso.4 Sin embargo, muchas otras formas de tratamiento incluyendo la ortodoncia son posibles.

El ortodoncista rara vez está en la mente del paciente cuando se entrega el diagnóstico de OSA crónica. Algunos pacientes y médicos pueden recordar la ortodoncia de cuando tuvieron tratamiento para alinear sus dientes como un adolescente. Otros pueden reflexionar sobre el momento en que sus hijos necesitan tratamiento. Sin embargo, el alcance de la atención ortodóntica es más amplio que la mera alineación de los dientes. Cuando los ortodoncistas trabajan con sus colegas médicos, varias formas de tratamiento adicionales y exitosas están disponibles para el paciente con AOS. Las nuevas pruebas demuestran que las formas específicas de terapia ortodóntica en edades más tempranas tienen éxito en el tratamiento de la AOS pediátrica. Se necesita más investigación, pero aún así el ortodoncista puede proporcionar algún tratamiento que puede reducir las posibilidades de que el paciente desarrolle OSA a una edad posterior.

Se deben explorar varias consideraciones en el paciente con SAOS en base a la edad y etapa de desarrollo de cada paciente. Para explorar el papel desempeñado por cada una de estas consideraciones, es esencial una breve revisión de la cefalometría y crecimiento y desarrollo facial normal. Debido a que muchos pacientes adultos con OSA muestran un patrón esquelético similar, las aberraciones en crecimiento también deben ser discutidas. La comprensión del análisis cefalométrico lateral proporciona medidas objetivas para ayudar a distinguir el crecimiento normal del anormal. Estas encuestas cefalométricas pueden abarcar 1 o 2 medidas específicamente dirigidas o abarcar el análisis facial completo en la dimensión sagital. Debido a que los pacientes son tridimensionales, la cefalometría posterior-anterior y ahora la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) desempeñan un papel cada vez más importante. Debido a que el tratamiento ortodóntico se centra tradicionalmente en los dientes y su posición, el análisis cuidadoso del modelo también debe ser considerado. La mayoría de los ortodoncistas están acostumbrados a trabajar con un cirujano oral y maxilofacial para preparar a los pacientes para la cirugía ortognática. Se ha demostrado que las modificaciones de este tratamiento quirúrgico

Punto de vista hay alguna validez a estas preocupaciones. Las correas elásticas que sujetan la máscara de CPAP en su lugar aplican una fuerza inhibidora sobre el crecimiento normal maxilar y mandibular normal. Esta

La fuerza es similar al efecto restrictivo que el sombrerería ortodóntica tiene sobre el crecimiento maxilar en niños de clase II. Sin embargo, cuando se emplea sombrerería ortodóntica, se selecciona para restringir el crecimiento maxilar exuberante. El objetivo de la CPAP, sin embargo, es mantener la permeabilidad de las vías respiratorias; No se desea una restricción del crecimiento. Un posible escenario del peor de los casos ocurre cuando un paciente adolescente con deficiencia maxilares (clase III) con AOS prescribe CPAP, lo que podría afectar negativamente al ya deficiente desarrollo del esqueleto maxilar. En un intento por minimizar los posibles trastornos del crecimiento de la CPAP, algunos médicos están proporcionando sombrerería de protracción maxilar durante las horas de vigilia para combatir la presión ejercida sobre el maxilar desde la máscara con CPAP nocturno. No está claro si los informes anecdóticos de deficiencia de la parte media resultan del uso de CPAP o si una anomalía esquelética subyacente estaba presente antes de prescribir CPAP. Para responder a esta pregunta, se debe realizar un estudio cefalométrico clínico aleatorizado prospectivo para determinar si la CPAP tiene un efecto adverso en la cara en desarrollo. Si se observa un efecto negativo, la siguiente pregunta será determinar cuál es más perjudicial: crear una alteración del crecimiento facial o los efectos adversos de no tratar la OSA. Una publicación reciente informa sobre los efectos positivos de la expansión maxilar rápida en niños diagnosticados con AOS (Fig. 8) .41 El papel tiene un pequeño tamaño de muestra y el índice de perturbación respiratoria (RDI) es bajo, pero se pueden deducir algunas implicaciones clínicas. Si el hueso basal se puede expandir en el maxilar, se puede hacer espacio adicional en la vía aérea orofaríngea. Si el
La vía respiratoria orofaríngea se incrementa, el flujo de aire debe aumentar y la resistencia de las vías respiratorias debe disminuir. Si el flujo de aire es mejorado, se deben producir menos episodios obstructivos, potencialmente resolviendo la OSA, aumentando el estado de alerta diurno y disminuyendo la morbilidad a largo plazo. Estos resultados son apoyados por la investigación ortodóntica anterior en la que se informó que la expansión rápida del maxilar resultó en la corrección de la humectación del lecho.42 En ese momento, la OSA era en gran parte desconocida y no diagnosticada y la conexión a la cama y la expansión maxilar rápida no estaba claro. Sin embargo, debido a que la enuresis nocturna es una de las manifestaciones clínicas de OSA, los médicos ahora pueden deducir que la mejoría en el mojado de la cama resultó de la corrección de la OSA. Los mecanismos precisos para disminuir los eventos obstructivos a través de la expansión maxilar rápida no se entienden completamente. La mejora puede provenir de tratar múltiples causas y múltiples sitios. A medida que el maxilar se expande, el paladar y el suelo de la cavidad nasal también se expanden, lo que teóricamente aumenta el volumen de la cavidad nasal. Este aumento ha sido apoyado por la investigación clínica que realizó una evaluación radiográfica tridimensional de CBCT.43 Sin embargo, PSG no se realizó. Otra causa posible es un cambio en la posición de la lengua resultante de la expansión directa de la dentición maxilar. Este arco superior más grande puede permitir a la lengua un mayor espacio y permitir un posicionamiento más avanzado de la lengua. El efecto de ensanchar el hueso basal maxilar en el velo del paladar, los constrictores faríngeos superiores y la musculatura orofacial circundante no puede ser exagerado. El aumento del tono muscular es imposible de evaluar radiográficamente o clínicamente, pero podría realizarse con EMG. Hasta la fecha, estos estudios no se han realizado. Aunque cada componente (aumento del suelo nasal, aumento del tamaño del arco superior y aumento del tono muscular) puede contribuir sólo
Una pequeña cantidad a la corrección, la combinación parece ser clínicamente significativa y beneficiosa para los pacientes en los estudios informados hasta la fecha. En pacientes sin mordida cruzada, la expansión palatina rápida puede no estar indicada. Sin embargo, la importancia del desarrollo del arco superior e inferior no debe subestimarse. Si bien la OSA no debe sustituir automáticamente a una forma de tratamiento de extracción de arco, la terapia de extracción no debe interpretarse como siempre teniendo un efecto negativo en la arquitectura del sueño. El juicio clínico es que la biomecánica, el diagnóstico y la planificación del tratamiento junto con la biología del movimiento deben combinarse con los deseos, estética y salud del sueño del paciente para tomar la decisión de extraer O no extraer. También se debe realizar un análisis cuidadoso y completo de la masa del diente / longitud del arco (apiñamiento) para determinar cuánto desarrollo del arco (si es necesario) es necesario. El objetivo del tratamiento debe incluir una oclusión funcional estable con los dientes posicionados dentro del alveolo. Cuando un resultado de no extracción estable puede lograrse en pacientes adolescentes para quienes la decisión de extraer o no extraer es límite, el tratamiento de desarrollo de arco puede ser preferido. Este desarrollo daría al paciente la mayor dimensión de arco posible. Métodos de desarrollo arco que se centran en el esqueleto en lugar de los dientes solo debe ser considerado en primer lugar. Sin embargo, los dientes pueden y deben ser extraídos cuando no se determina que un resultado ortodóntico estable sea posible. Para los pacientes con una discrepancia esquelética subyacente debe determinarse la posición final de la mandíbula. El patrón de crecimiento de un individuo solía ser considerado inmutable, pero la reevaluación de los mecanismos de crecimiento y las terapias de modificación del crecimiento exitosas resultantes (sombrerería ortodóntica, aparatos funcionales) han cambiado las creencias ortodónticas y los planes de tratamiento.

No es posible establecer una relación entre el tratamiento ortodóncico de los pacientes y el posterior desarrollo de OSA como adultos. Sin embargo, está bien documentado que los aparatos de reposicionamiento anterior mandibular pueden ser efectivos en la población adulta de pacientes con SAOS de leve a moderada. Aunque no se han realizado estudios, se debe considerar tratar al paciente adolescente en crecimiento con OSA de clase II con un aparato de reposicionamiento anterior mandibular. Este tipo de tratamiento es una terapia de OSA para adultos efectiva y ya se prescribe comúnmente para el tratamiento de adolescentes de clase II para tratar la deficiencia mandibular leve. Tal terapia también puede tratar positivamente la AOS. Es imposible afirmar definitivamente si este tratamiento de aparatos funcionales durante el período de tiempo adolescente previene el desarrollo futuro de OSA como un adulto incluso si resuelve con éxito la OSA durante la adolescencia, porque OSA es multifactorial. Varios otros factores que contribuyen, especialmente el aumento de peso, pueden afectar las posibilidades de desarrollar OSA. Una ventaja del tratamiento de reposicionamiento anterior mandibular realizado durante la adolescencia es que conserva las dimensiones del arco en lugar de reducirlas con la extracción. Inicialmente, la maloclusión de clase III se consideró como resultado del crecimiento excesivo de la mandíbula, pero ahora se cree que una maloclusión de clase III resulta más de un crecimiento maxilar deficiente. En algunos casos puede haber un componente de sobrecrecimiento mandibular.44 Cada paciente debe ser diagnosticado individualmente. Si las preocupaciones de las vías respiratorias están presentes, es recomendable estimular el crecimiento maxilar en lugar de mover la mandíbula hacia atrás. En pacientes adultos se han realizado estudios en pacientes de clase III que examinan los cambios de las vías respiratorias a corto plazo después de la cirugía de revés mandibular.45,46 Cada uno de ellos ha demostrado una disminución de las vías respiratorias. La mayoría de los pacientes acomodaron bien estos cambios, pero normalmente no eran pacientes con alto riesgo de desarrollar OSA. Un estudio informó un tamaño de muestra de sólo 10 pacientes, todos los cuales eran mujeres jóvenes de peso normal. En pacientes severos de clase II o III, la cirugía de mandíbula debe ser considerada. Antes de iniciar el tratamiento quirúrgico de ortodoncia se debe realizar un estudio diagnóstico del sueño. Aunque esto podría añadir un costo al tratamiento del paciente, si se diagnostica la OSA, pueden producirse cambios significativos en el plan de tratamiento quirúrgico y el costo y la morbilidad quirúrgica son menores que los de una segunda etapa de la cirugía de mandíbula más tarde. Cuando se observan graves displasias óseas en el tratamiento ortodóntico quirúrgico en pacientes preadolescentes o adolescentes. En preadolescente 
APROXIMACIONES DEL TRATAMIENTO ORTODÓNICO ADULTO Oral Appliances Para el paciente adulto con OSA de leve a moderado varios aparatos orales están disponibles. El ortodoncista no es el único odontólogo capaz de brindar este tipo de cuidados; Los odontólogos generales, los prostodoncistas y los ortodoncistas pueden proporcionar aparatos similares. Sin embargo, antes de seleccionar un aparato oral en particular; El paciente debe someterse a PSG para determinar el tipo, gravedad y ubicación de la obstrucción. Si el sitio es la vía aérea superior (cavidad nasal o área retropalatal), la eficacia de los dispositivos de protrusión mandibular y los dispositivos de retención de la lengua pueden ser limitados. En pacientes con amígdalas hipertróficas y adenoides y una obstrucción de la lengua la eficacia del aparato oral puede mejorarse mediante amigdalectomía y adenoidectomía. Antes de fabricar el aparato es imprescindible obtener registros de pretratamiento, incluyendo una radiografía panorámica, radiografía cefalométrica lateral, fotografías (extraorales e intraorales) y modelos de estudio. Estos registros servirán como registros de referencia y para futuras evaluaciones de pacientes. Dispositivos de colocación de la lengua En la posición supina, todos los tejidos dependientes de la gravedad, incluyendo la lengua, tienden a colapsarse posteriormente. Normalmente, la base de la lengua es sostenida anteriormente por los órganos genitales (el elemento de apego del geniogloso y los músculos geniohioides). Si este soporte es insuficiente, puede considerarse un dispositivo de retención de la lengüeta. Mandibular Anterior Repositioning Appliances Una segunda clase de aparatos removibles está disponible para sobresalir la mandíbula y ayudar a mantener esta posición hacia delante durante el sueño (ver artículo sobre Aparatos orales). Debido a que los aparatos de reposicionamiento de todos los aparatos funcionan de la misma manera, el paciente y el clínico pueden elegir el aparato más apropiado y cómodo basado en el costo, conveniencia, durabilidad, adaptabilidad y comodidad del paciente. Incluir al paciente en esta decisión puede mejorar el cumplimiento 
ENFOQUE ORTODONCIA QUIRÚRGICO Para el adulto recién diagnosticado con OSA de moderada a severa, el paciente que no cumple con el tratamiento con CPAP, el paciente que ha recibido tratamiento incompleto con un aparato oral y el paciente con OSA refractaria, existen varias opciones de tratamiento quirúrgico ortodóncico. El plan de tratamiento quirúrgico debe basarse en una evaluación completa de la oclusión o maloclusión dental del paciente y las características esqueléticas y faciales subyacentes. GENIOPLASTIA AISLADA Una primera terapia quirúrgica para la AOS es una genioplastía de avance50. Los mejores candidatos tienen una oclusión funcional, un buen posicionamiento esquelético maxilomandibular y una proyección de mentón deficiente (llamada retrogenia o microgenia). La retrogenia debe diferenciarse de la retrognatia. En el retrognatio, se puede utilizar la paladar, pero el botón de la barbilla ósea puede ser adecuado. El término se regula con el botón de la bisagra de bisagra. El botón de la barbilla pequeña se puede encontrar en una mandíbula normalsize, deficiente o excesiva. En algunos pacientes se realiza una osteotomía estándar de genioplastía de borde inferior. Otros diseños de osteotomía incluyen el avance de un núcleo de espesor total de la sínfisis mandibular que contiene los tubérculos geniales. Una vez que la corteza lingual del bloque de hueso se avanza más allá de la corteza bucal del cuerpo mandibular, el bloque se gira 90 ° para mantener la posición avanzada. Cualquiera que sea el diseño de la osteotomía, los tubérculos geniales deben estar presentes en el segmento avanzado para aumentar la longitud muscular en reposo de los músculos geniogloso y geniohioideo. Esta longitud aumentada induce actividad muscular aumentada y tensión aumentada, resultando en una disminución de la obstrucción de la lengua. Incluso con genioplastias bien diseñadas y adecuadas, la mayoría de los pacientes experimentan sólo una resolución parcial de los síntomas. Por lo tanto, debe realizarse una segunda fase quirúrgica de tratamiento (o una primera etapa de tratamiento más agresiva) que avance la mandíbula sola o el maxilar y la mandíbula. AVANCES MANDIBULARES En 1980 Bear y Priest51 informaron por primera vez sobre el avance mandibular quirúrgico, que tuvo un éxito limitado por 2 razones. Sin ortodoncia prequirúrgica la anchura del maxilar es típicamente demasiado estrecha para acomodar la mandíbula avanzada, obligando al cirujano a avanzar la mandíbula hacia una mordida cruzada posterior. La nueva mordida cruzada puede dar lugar a desplazamientos laterales (ya sea a la derecha oa la izquierda), lo que conduce a la inestabilidad del resultado quirúrgico y afecta negativamente a la salud de la articulación temporomandibular. El segundo problema es que la mandíbula puede no ser capaz de avanzar lo suficiente como para resolver la OSA.

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