Consideraciones Ortodónticas Relacionadas con la Respiración Desordenada por el Sueño

Consideraciones Ortodónticas Relacionadas con la Respiración Desordenada por el Sueño

Cuando se realiza el diagnóstico de apnea obstructiva crónica del sueño (AOS), el paciente se siente aliviado de que él o ella finalmente pueda tener una noche de sueño reparador. El diagnóstico puede tardar semanas, meses o años.1 Después del examen de polisomnografía nocturna (PSG) se explica la gravedad de la enfermedad y se inicia un plan de tratamiento.2,3 Con tantas disciplinas involucradas en el tratamiento, cada área tiene Su método preferido de tratamiento. Debido a que el estándar de oro para el cuidado de la OSA generalmente se considera presión positiva continua del aire (CPAP, por sus siglas en inglés), el paciente puede recibir una receta para una máquina e instrucciones sobre su uso.4 Sin embargo, muchas otras formas de tratamiento incluyendo la ortodoncia son posibles.

El ortodoncista rara vez está en la mente del paciente cuando se entrega el diagnóstico de OSA crónica. Algunos pacientes y médicos pueden recordar la ortodoncia de cuando tuvieron tratamiento para alinear sus dientes como un adolescente. Otros pueden reflexionar sobre el momento en que sus hijos necesitan tratamiento. Sin embargo, el alcance de la atención ortodóntica es más amplio que la mera alineación de los dientes. Cuando los ortodoncistas trabajan con sus colegas médicos, varias formas de tratamiento adicionales y exitosas están disponibles para el paciente con AOS. Las nuevas pruebas demuestran que las formas específicas de terapia ortodóntica en edades más tempranas tienen éxito en el tratamiento de la AOS pediátrica. Se necesita más investigación, pero aún así el ortodoncista puede proporcionar algún tratamiento que puede reducir las posibilidades de que el paciente desarrolle OSA a una edad posterior.

Se deben explorar varias consideraciones en el paciente con SAOS en base a la edad y etapa de desarrollo de cada paciente. Para explorar el papel desempeñado por cada una de estas consideraciones, es esencial una breve revisión de la cefalometría y crecimiento y desarrollo facial normal. Debido a que muchos pacientes adultos con OSA muestran un patrón esquelético similar, las aberraciones en crecimiento también deben ser discutidas. La comprensión del análisis cefalométrico lateral proporciona medidas objetivas para ayudar a distinguir el crecimiento normal del anormal. Estas encuestas cefalométricas pueden abarcar 1 o 2 medidas específicamente dirigidas o abarcar el análisis facial completo en la dimensión sagital. Debido a que los pacientes son tridimensionales, la cefalometría posterior-anterior y ahora la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) desempeñan un papel cada vez más importante. Debido a que el tratamiento ortodóntico se centra tradicionalmente en los dientes y su posición, el análisis cuidadoso del modelo también debe ser considerado. La mayoría de los ortodoncistas están acostumbrados a trabajar con un cirujano oral y maxilofacial para preparar a los pacientes para la cirugía ortognática. Se ha demostrado que las modificaciones de este tratamiento quirúrgico

Punto de vista hay alguna validez a estas preocupaciones. Las correas elásticas que sujetan la máscara de CPAP en su lugar aplican una fuerza inhibidora sobre el crecimiento normal maxilar y mandibular normal. Esta

La fuerza es similar al efecto restrictivo que el sombrerería ortodóntica tiene sobre el crecimiento maxilar en niños de clase II. Sin embargo, cuando se emplea sombrerería ortodóntica, se selecciona para restringir el crecimiento maxilar exuberante. El objetivo de la CPAP, sin embargo, es mantener la permeabilidad de las vías respiratorias; No se desea una restricción del crecimiento. Un posible escenario del peor de los casos ocurre cuando un paciente adolescente con deficiencia maxilares (clase III) con AOS prescribe CPAP, lo que podría afectar negativamente al ya deficiente desarrollo del esqueleto maxilar. En un intento por minimizar los posibles trastornos del crecimiento de la CPAP, algunos médicos están proporcionando sombrerería de protracción maxilar durante las horas de vigilia para combatir la presión ejercida sobre el maxilar desde la máscara con CPAP nocturno. No está claro si los informes anecdóticos de deficiencia de la parte media resultan del uso de CPAP o si una anomalía esquelética subyacente estaba presente antes de prescribir CPAP. Para responder a esta pregunta, se debe realizar un estudio cefalométrico clínico aleatorizado prospectivo para determinar si la CPAP tiene un efecto adverso en la cara en desarrollo. Si se observa un efecto negativo, la siguiente pregunta será determinar cuál es más perjudicial: crear una alteración del crecimiento facial o los efectos adversos de no tratar la OSA. Una publicación reciente informa sobre los efectos positivos de la expansión maxilar rápida en niños diagnosticados con AOS (Fig. 8) .41 El papel tiene un pequeño tamaño de muestra y el índice de perturbación respiratoria (RDI) es bajo, pero se pueden deducir algunas implicaciones clínicas. Si el hueso basal se puede expandir en el maxilar, se puede hacer espacio adicional en la vía aérea orofaríngea. Si el
La vía respiratoria orofaríngea se incrementa, el flujo de aire debe aumentar y la resistencia de las vías respiratorias debe disminuir. Si el flujo de aire es mejorado, se deben producir menos episodios obstructivos, potencialmente resolviendo la OSA, aumentando el estado de alerta diurno y disminuyendo la morbilidad a largo plazo. Estos resultados son apoyados por la investigación ortodóntica anterior en la que se informó que la expansión rápida del maxilar resultó en la corrección de la humectación del lecho.42 En ese momento, la OSA era en gran parte desconocida y no diagnosticada y la conexión a la cama y la expansión maxilar rápida no estaba claro. Sin embargo, debido a que la enuresis nocturna es una de las manifestaciones clínicas de OSA, los médicos ahora pueden deducir que la mejoría en el mojado de la cama resultó de la corrección de la OSA. Los mecanismos precisos para disminuir los eventos obstructivos a través de la expansión maxilar rápida no se entienden completamente. La mejora puede provenir de tratar múltiples causas y múltiples sitios. A medida que el maxilar se expande, el paladar y el suelo de la cavidad nasal también se expanden, lo que teóricamente aumenta el volumen de la cavidad nasal. Este aumento ha sido apoyado por la investigación clínica que realizó una evaluación radiográfica tridimensional de CBCT.43 Sin embargo, PSG no se realizó. Otra causa posible es un cambio en la posición de la lengua resultante de la expansión directa de la dentición maxilar. Este arco superior más grande puede permitir a la lengua un mayor espacio y permitir un posicionamiento más avanzado de la lengua. El efecto de ensanchar el hueso basal maxilar en el velo del paladar, los constrictores faríngeos superiores y la musculatura orofacial circundante no puede ser exagerado. El aumento del tono muscular es imposible de evaluar radiográficamente o clínicamente, pero podría realizarse con EMG. Hasta la fecha, estos estudios no se han realizado. Aunque cada componente (aumento del suelo nasal, aumento del tamaño del arco superior y aumento del tono muscular) puede contribuir sólo
Una pequeña cantidad a la corrección, la combinación parece ser clínicamente significativa y beneficiosa para los pacientes en los estudios informados hasta la fecha. En pacientes sin mordida cruzada, la expansión palatina rápida puede no estar indicada. Sin embargo, la importancia del desarrollo del arco superior e inferior no debe subestimarse. Si bien la OSA no debe sustituir automáticamente a una forma de tratamiento de extracción de arco, la terapia de extracción no debe interpretarse como siempre teniendo un efecto negativo en la arquitectura del sueño. El juicio clínico es que la biomecánica, el diagnóstico y la planificación del tratamiento junto con la biología del movimiento deben combinarse con los deseos, estética y salud del sueño del paciente para tomar la decisión de extraer O no extraer. También se debe realizar un análisis cuidadoso y completo de la masa del diente / longitud del arco (apiñamiento) para determinar cuánto desarrollo del arco (si es necesario) es necesario. El objetivo del tratamiento debe incluir una oclusión funcional estable con los dientes posicionados dentro del alveolo. Cuando un resultado de no extracción estable puede lograrse en pacientes adolescentes para quienes la decisión de extraer o no extraer es límite, el tratamiento de desarrollo de arco puede ser preferido. Este desarrollo daría al paciente la mayor dimensión de arco posible. Métodos de desarrollo arco que se centran en el esqueleto en lugar de los dientes solo debe ser considerado en primer lugar. Sin embargo, los dientes pueden y deben ser extraídos cuando no se determina que un resultado ortodóntico estable sea posible. Para los pacientes con una discrepancia esquelética subyacente debe determinarse la posición final de la mandíbula. El patrón de crecimiento de un individuo solía ser considerado inmutable, pero la reevaluación de los mecanismos de crecimiento y las terapias de modificación del crecimiento exitosas resultantes (sombrerería ortodóntica, aparatos funcionales) han cambiado las creencias ortodónticas y los planes de tratamiento.

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