Corticoides para dengue

CORTICOSTEROIDES PARA EL DENGUE ¿POR QUÉ NO FUNCIONAN?[pic 1]

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RESUMEN

Antecedentes: las respuestas inmunes sin regulación pueden contribuir a las complicaciones clínicas que se producen en algunos pacientes con dengue.

Hallazgos: En los casos de dengue pediátricos vietnamitas asignados al azar a la terapia temprana con prednisolona, en 81 transcripciones genéticas (0,2% de los 47231 evaluados) hubieron abundantes diferencias en las muestras de sangre total entre pacientes tratados con dosis altas de prednisolona (2 mg/kg) y tratados con placebo dos días después de comenzar la terapia. Cabe destacar que las 81 transcripciones se relacionaron con las funciones citolíticas de las células T y las células NK. Adicionalmente, la terapia con prednisolona no se asoció con cambios en los niveles de citoquinas en plasma.

Conclusión: La incapacidad del tratamiento con prednisolona para atenuar notablemente la respuesta inmune del huésped es determinante para la planificación de futuras estrategias terapéuticas para el dengue.

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Introducción

El dengue es una enfermedad aguda, transmitida por mosquitos causada por cualquiera de los cuatro tipos de virus del dengue (DENV1-4). Se estima que hay 390 millones de infecciones sintomáticas y asintomáticas por año [1]. La evolución clínica es variable, desde una enfermedad febril inespecífica hasta una enfermedad grave y a veces fatal. Una de las complicaciones más comúnmente observadas es

una vasculopatía transitoria, que se manifiesta como un aumento de la permeabilidad vascular y con una hemostasia alterada, típicamente 3-6 días después de la aparición de la fiebre. Las respuestas inmunitarias disreguladas del huésped, particularmente aquellas asociadas con infecciones secundarias, contribuyen de manera mecánica a la vasculopatía que caracteriza al dengue grave [2]. No hay tratamientos específicos o vacunas autorizadas disponibles actualmente y la gestión se basa en una atención de apoyo permanente.

Los glucocorticoides sintéticos se emplean con frecuencia como tratamiento adyuvante en estados donde la respuesta inmune del huésped se piensa que contribuye a la patogenia de la enfermedad. Recientemente hemos realizado un ensayo controlado aleatorizado (RCT) de la terapia temprana con prednisolona oral de 225 casos de dengue pediátricos confirmados [3]. Aunque el estudio fue diseñado principalmente para evaluar la seguridad no se pudo detectar ninguna reducción en la gravedad de la pérdida de plasma u otras complicaciones reconocidas del dengue. Se presenta en este ensayo la correlación inmunológica de las terapias con prednisolona para comprender la falta del beneficio clínico del tratamiento con dicha medicación y para guiar estrategias de intervención futuras para el dengue.

Materiales y Métodos

Población de pacientes y métodos clínicos

Un ensayo controlado aleatorizado doble ciego con placebo para evaluar la seguridad del tratamiento temprano con corticosteroides orales en los pacientes con dengue se llevó a cabo en el Hospital de Enfermedades Tropicales, Ho Chi Minh City, Vietnam entre agosto del 2009 y enero del 2011 aprobado por el Comité Ético del Ministerio de Salud de Vietnam (2407/QD-BYT) y por el Comité de Ética de Investigación Tropical de Oxford (OxTREC 33-08). [3]. El número de registro del ensayo es ISRCTN39575233. Brevemente, los pacientes con edades comprendidas entre 5-20 años con fiebre durante menos de 72 horas y dengue positivo con una prueba rápida NS1 fueron asignados aleatoriamente al tratamiento oral con altas dosis de prednisolona (2 mg/kg), prednisolona a dosis bajas (0,5 mg/kg ) o placebo durante 3 días siempre que el paciente o sus padres/tutores dieran su consentimiento por escrito y los niños de 12 a 17 años dieran su consentimiento; todos los pacientes se recuperaron totalmente y no se encontró una asociación entre la asignación al tratamiento y cualquiera de los criterios de valoración clínicos, hematológicos o virológicos predefinidos. Las muestras de sangre de la investigación que fueron la base del trabajo como se describe aquí se recogieron como parte del protocolo del ensayo en puntos pre-especificados de tiempo: al registro (pre-tratamiento); 2 días después de iniciado el tratamiento; y en el seguimiento a finales de la convalescencia (mediana 29 (IQR 27, 30) días después del registro). Para facilitar la interpretación de los resultados con respecto a la desaparición de la fiebre, el primer día donde la temperatura cayó a 37.5°C o menos y se mantuvo por debajo de este nivel durante 48 horas o hasta que se dio de alta se tomó como el día de desaparición de la fiebre; el día de fiebre 0 se definió como el día del calendario de desaparición de la fiebre, los días antes de este punto se enumeraron consecutivamente como días de fiebre -1, -2, -3, respectivamente.

Resumen del autor

El dengue es una enfermedad febril aguda transmitida por mosquitos y alrededor de 390 millones de casos ocurren anualmente en más de 100 países. Se cree ampliamente que una respuesta inmune pro-inflamatoria del huésped contribuye a las complicaciones clínicas que se producen en algunos pacientes con dengue. Los glucocorticoides sintéticos los cuales son agentes inmunomoduladores comúnmente utilizados en medicina, se han sugerido como una terapia para el dengue. Recientemente se realizó un ensayo controlado aleatorizado de la terapia temprana con glucocorticoides orales en 225 casos de dengue en Vietnam, comparando un régimen de tres días a altas dosis de prednisolona (2 mg/kg) o a bajas dosis (0,5 mg/kg) con placebo. Se reportaron cambios inmunológicos que ocurren durante el tratamiento con prednisolona con el fin de entender la falta del beneficio clínico de la terapia con glucocorticoides y para orientar las futuras estrategias de intervención para el dengue. En la matriz de expresión génica de sangre total encontramos 81 transcripciones de 64 genes con abudantes diferencias entre los pacientes tratados con altas dosis de prednisolona y los pacientes tratados con placebo. Destacados fueron los genes asociados con funciones citolíticas de las células T y NK. Estos resultados son un recordatorio de que los mecanismos causalmente esconden algunas de las complicaciones del dengue (por ejemplo, la permeabilidad capilar alterada) son muy poco conocidos y representan un importante vacío de conocimiento en la comprensión de la patogénesis de la enfermedad que también quebranta los intentos de mejorar el manejo clínico.

Citoquinas

Once citoquinas (IL-1β, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-12p70, IL-13, IFNϒ, TNFα e IP10) se cuantificaron utilizando un inmunoensayo biométrico multiplex después de la instrucciones del fabricante (Bio-Plex de precisión Pro ensayos, citoquina humana 10- Plex, Bio-Rad Inc., EE.UU.). Los límites de detección fueron los siguientes: 0,23 (IL-1b), 0,84 (IL-2), 0,14 (IL-4), 1,5 (IL-5), 1,23 (IL-6), 0,96 (IL-10), 0,2 (IL-12p70), 1,19 (IL-13), 0.34 (IFN-c), 0,14 (TNF-a) y 10 (IP10), todos pg/ml.

Expresión génica en Microarray y validación por PCR

El ensayo de microarray  de expresión génica, y los procedimientos para la normalización y el análisis de los datos del microarray se llevaron a cabo como se describe más adelante [4]. Las muestras de los primeros 123 pacientes consecutivos incluidos en el estudio se utilizaron como la cohorte de 'descubrimiento'. Se utilizó un sistema Fluidigm (Fluidigm Corp., EE.UU.) para PCR en tiempo real (RT-PCR) de validación de las diferencias en las transcripciones identificadas en la expresión génica del microarray, usando muestras de toda la cohorte de pacientes y siguiendo las instrucciones del fabricante. El valor Ct delta para cada gen se calculó restando el valor Ct del gen de interés a partir del valor Ct del 18S, el gen cuidador (gen que mantiene la función celular básica de la célula “house-keeping gene”)

Análisis de los datos

Todas las comparaciones de grupos de datos de microarray se basaron en ANOVA con la corrección de múltiples ensayos con el método de Benjamini-Hochberg, tal como se aplica en el software GeneSpring (Silicon Genética). Una variación de 1,5 se definió como el valor de corte para la selección de entidades significativas. Se utilizó un modelo de regresión lineal multivariable para todas las comparaciones de los resultados de PCR, expresado como valores de Ct delta, entre los grupos de tratamiento. Para la comparación global entre los grupos de tratamiento, se utilizó una prueba de tendencia lineal. En vista de la evolución probable de la expresión génica durante el episodio de la enfermedad, y las asociaciones conocidas de muchos de los genes de interés para los parámetros inmunológicos, se ajustó por días de enfermedad y los recuentos absolutos de neutrófilos y linfocitos. Además se ajustaron para el valor pre-tratamiento al examinar a los pacientes en el Ct delta en el tiempo. Los valores de p para la prueba de múltiples resultados de PCR fueron corregidos por el método de Benjamini-Hochberg. Las razones de expresión  relativa de los genes entre los grupos de tratamiento se estimaron utilizando la fórmula del Ct delta delta: R = 2-ᴧᴧCt con el correspondiente  intervalo de confianza al 95% basados ​​en el arranque del estudio. Los genes con diferentes radios de expresión entre los grupos de tratamiento (ej, p 0.05 ajustada e IC al 95% sin incluir el 1) fueron regulados hacia arriba o hacia abajo según el caso.

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