Cráneo normo-cefaleo

Examen Físico

Usuario: Sra. G. M. L.

Edad: 36 años peso: 109 Kg

Talla: 1.65 diámetro de cintura: 135

Pulso: 88 F/R: 20

Temp: 36.8 °C IMC: 40

Femenino brevilineo, edad aparente a la cronología, orientada en sus tres esferas neurológicas, deambulacion sin problemas. Piel acorde a su edad, raza y sexo, con cierto grado de deshidratación. Cráneo normo-cefaleo, Pelo con buena implantación y distribución normal, orejas con buena implantación, pabellones auriculares normo-implantados, cejas pobladas, ojos simétricos, pupilas isocoricas con normo-reflexia, nariz con buena coloración, narinas permeables. Cuello de forma cilíndrica gruesa, tórax de forma esférica, con movimientos de aplexión y amplexacion campos con cierta dificultad de entrada y salida de aire. Ritmo cardiaco normal con frecuencia cardiaca por minuto con buena intensidad, columna vertebral con presencia de curvaturas fisiológicas Extremidades superiores integras con presencia de pulsos humeral y braquial, extremidades inferiores integras.

1.-PATRON PERSEPCION-MANEJO DE SALUD

La usuario G.M.L. manifiesta que su estado de salud es malo, porque desde hace 6 meses padece diabetes mellitus, e HA manifestando síntomas característicos de la patología, refiere que está bajo tratamiento farmacológico, cuenta con cartilla de vacunación incompleta ya que refiere que no asiste a atención medica regularmente, excepto cuando se siente muy mal, manifiesta que no se realiza auto exámenes mamarios y que ya hace un año que no se realiza el Papanicolaou, no utiliza ningún método de planificación familiar manifestando que su periodo menstrual lo tienen 2 veces al año. Habita en un cuarto de 3 divisiones de las cuales una ocupa para dormir, otro de sanitario, y el ultimo de sala, comedor y cocina, cuenta con agua intra-domiciliaria, no cuenta con mascotas, verbaliza deseos de conocer más sobre su enfermedad.

2.- PATRON NUTRICIONAL METABOLICO

G.M.L. presenta un peso de 109k, una estatura de 1.65m y un IMC de 40 ubicándose en 3er grado de obesidad con un riesgo muy severo, manifiesta que realiza un total de 4 a 5 comidas al día, comenzando por el desayuno a las 7 de la mañana con 6 tazas de café con leche y 10 porciones de galletas maría a las 10 am una colación de manzanas o mandarina, a la 1 pm 2 porciones de pollo acompañado de 6 tortillas y dos vasos de agua de frutas o refresco embotellado a las 5 pm colación de naranja, y a las 8 pm 1 vaso de leche antes de dormir, con un consumo total de líquidos de 1350 ml en 24 horas se observan caries dentales, dentadura completa, sin problemas para masticar, no incluye en su dieta huevo por qué no se le apetece. Se observa piel hidratada sin lesiones cutáneas, con buena coloración tegumentaria.

3.-PATRON DE ELIMINACION INTESTINAL E URINARIA.

Manifiesta que realiza 1 deposición cada 2 días de consistencia semi –dura, sin dolor al excretar, hay presencia de gases durante lo largo del día y distención abdominal. Refiere que micciona de 10 a 17 veces al día 75 ml en cada micción teniendo una salida de líquidos de 1275 ml con un color ámbar obscuro y de olor fuerte, con presencia de nicturia e incontinencia, sudoración, solo cuando realiza esfuerzo físico.

4.- PATRON ACTIVIDAD EJERCICIO

Comenta que por lo regular no realiza ningún tipo de ejercicio solo las actividades del hogar y que camina de 10 a 15 min cuando va por sus hijos a la escuela, se realiza valoración física y se obtiene una F/C = 88x´, F/R= 22x´ ,T/A= 120/ 90, considera que no realiza ejercicio por que presenta fatiga al momento de hacer esfuerzo físico intenso, se observa un estilo de vida sedentario y manifiesta verbalmente mucho cansancio durante el día, y dolor en articulaciones, refiere que sus actividades del hogar las empieza a las 9 am finalizando a las 4 pm en cuanto a sus actividades de recreación, manifiesta ver televisión y platicar con sus vecinas. Dedicando a estas últimas 4 horas al día

5.- PATRON SUEÑO DESCANSO

Manifiesta que su hora de acostarse oscila entre las 8 y 9 pm no acostumbra a tomar siestas y su horario de despertar es a las 6 am. Refiere que padece de nicturia levantándose a partir de las 11pm de 6 a 8 veces a miccionar manteniéndose despierta de 15 a 20 minutos, lo que provoca que sienta que no descansa y agotamiento cuando se levanta durmiendo un total de 6 horas al día Se observa su habitación para dormir, estrecha sin ventilación, desordenada contando con dos camas ya que comparte el cuarto con sus hijos no cuenta con puertas, cortinas o algo para mantener privacidad, cuenta con televisión dentro de la habitación,

6.- PATRON COGNITIVO PERSEPTUAL

Se observa a G.M.L. orientada en sus tres esferas neurológicas manifiesta que sabe leer y escribir, presenta problemas para tomar decisiones y que a veces tiene dificultad para recordar las cosas, manifiesta que su visión se ha deteriorado y cree que debiera usar lentes pero que no ha acudido a cita médica con algún especialista, refiere que frecuentemente padece de cefalea y lo alivia tomando paracetamol.

7.-PATRON DE AUTO PERCEPCION AUTO CONCEPTO

Manifiesta que se considera una persona amargada, enojona que no se siente a gusto con su carácter, hay presencia de irritabilidad hacia el comportamiento de sus hijos, puntualiza con tristeza caracterizada en sus facciones que siente que debe cambiar pero que no sabe cómo, que quiere ser alegre a como era antes que estaba rodeada de muchas amistades, con respecto a su imagen refiere que no se siente bien con su cuerpo ya que se describe como gorda y se observa un cierto grado de resignación en su rostro ya que le es muy difícil bajar de peso, un cambio importante en su vida ha sido el saber que padecía diabetes la cual la ha deprimido, otro factor que afecta su vida es el alcoholismo de su esposo, manifestando que le preocupa que algún día la deje y se quede sola porque siente que no podría con la responsabilidad de sus hijos. Expresa que no se siente querida y que algunas veces ha pensado que mejor sería estar muerta pero que piensa en sus hijos. Comunica que se siente muy sola por lo cual se la pasa encerrada en la casa saliendo solo para lo necesario. Se observa un cambio de actitud y un cierto grado de dificultad al mantener el contacto visual en la entrevista.

8.-PATRON ROL RELACIONES

Su familia está conformada por G.M.L. 36

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