Descripción general de la gestión aguda del infarto de miocardio con elevación del ST

Descripción general de la gestión aguda del infarto de miocardio con elevación del ST

INTRODUCCIÓN

El primer paso en el tratamiento del paciente con un infarto agudo de miocardio con elevación del ST (STEMI) es un reconocimiento rápido, ya que los efectos beneficiosos de la terapia con reperfusión son mayores cuando se realiza poco después de la presentación. Para los pacientes que acuden al servicio de urgencias con dolor en el pecho sospechoso de un síndrome coronario agudo, el diagnóstico de STEMI puede ser confirmada por el electrocardiograma. Los biomarcadores pueden ser normales antes de tiempo. (Ver"Diagnóstico de infarto agudo de miocardio" y "Evaluación y gestión de sospecha de síndrome coronario agudo (infarto de miocardio, angina inestable) en el servicio de urgencias inicial".)

En este tema se hará un resumen de los temas / principios de gestión emergente para los pacientes con STEMI aguda y luego dirigir al lector a una discusión más detallada en otros temas. La gestión de la paciente después de una estrategia de reperfusión ha sido elegido y llevado a cabo se examina por separado. (Ver"Visión general de la gestión no aguda de elevación del ST infarto de miocardio".)

La gestión de la paciente con un sin elevación del ST MI o con una complicación de un IM agudo (por ejemplo, choque cardiogénico, insuficiencia mitral, defecto septal ventricular) se examina por separado. (Ver"Visión general de la gestión aguda de la no elevación del ST síndromes coronarios agudos" y "Pronóstico y tratamiento del shock cardiogénico complicando infarto agudo de miocardio" y "complicaciones mecánicas del infarto agudo de miocardio".)

STEMI no cardiaca DESPUÉS DEL HOSPITAL ADMISSIONA minoría de los pacientes que sufren un infarto agudo de miocardio con elevación del ST (STEMI) lo hacen mientras están hospitalizados por otra razón. El abordaje de estos pacientes, que se discute más adelante en este tema, es generalmente similar al de los pacientes que acuden a los servicios de urgencias. Sin embargo, los pacientes con STEMI después de su ingreso tienen diferentes características basales y tienen peores resultados que los que presentan al servicio de urgencias.

Tres estudios observacionales ponen de manifiesto estas diferencias [1-3]:

● Los pacientes hospitalizados son mayores y más probable femenina. Ellos tienen mayores tasas de hipertensión, enfermedad renal crónica, y eventos cerebrovasculares anteriores, así como presentaciones STEMI más complejas (incluyendo la parada cardiaca y shock cardiogénico).

● El tiempo de reconocimiento profesional de la salud de la aparición del evento isquémico al primer electrocardiograma es significativamente mayor en los pacientes hospitalizados. El porcentaje de pacientes que se encuentran dentro de los 90 minutos es menor con STEMI tras el ingreso hospitalario (68 frente a 91 por ciento) [2].

● Las razones más comunes para la admisión hospitalaria inicial en pacientes con STEMI después de la admisión hospitalaria incluyen el síndrome sin elevación del ST coronario agudo, cirugía, insuficiencia respiratoria, y la intervención coronaria percutánea (complicada por trombosis del stent).

● La angiografía coronaria y la intervención coronaria percutánea se realizan en un menor número de personas con STEMI pacientes hospitalizados.

● En el hospital los pacientes tienen una longitud significativamente prolongado de estancia y son menos propensos a ser descargada directamente a casa.

● Dos de los tres estudios encontraron que la supervivencia al alta es significativamente menor para STEMI pacientes hospitalizados (aproximadamente 65 en comparación con 95 por ciento), a pesar de los infartos de tamaño similar [1,3]. El tercer estudio no encontró diferencias [2].

• Los pacientes con STEMI después de su ingreso tienen una mortalidad a un año mayor (16,9 frente a 9,4 por ciento) en comparación con los pacientes que acudieron al servicio de urgencias [2].

GENERAL PRINCIPLESOnce se hace el diagnóstico de un IAMEST, a principios del manejo del paciente implica el logro simultáneo de varios objetivos:

● El alivio del dolor isquémico

● Evaluación del estado hemodinámico y corrección de las alteraciones que están presentes

● Iniciación de la terapia de reperfusión con la intervención coronaria percutánea primaria (PCI) o la fibrinólisis

● tratamiento antitrombótico para evitar una nueva trombosis o trombosis aguda del stent

● tratamiento con bloqueadores beta para prevenir la isquemia recurrente y que amenaza la vida arritmias ventriculares

Esto es seguido por la iniciación en el hospital de diferentes fármacos que pueden mejorar la pronóstico a largo plazo:

● El tratamiento antiplaquetario para reducir el riesgo de trombosis de la arteria coronaria recurrente o, con PCI, coronaria trombosis de stent de la arteria.

● convertidora de angiotensina terapia inhibidor de la enzima para prevenir la remodelación del ventrículo izquierdo.

● El tratamiento con estatinas.

● anticoagulación en presencia de trombo ventricular izquierda o fibrilación auricular crónica para prevenir la embolización.

Determinados grupos de pacientes

Transient elevación del segmento ST - Los estudios han encontrado que del 5 al 25 por ciento de los pacientes que presentan síntomas y electrocardiográfica (ECG) consistente con STEMI tiene resolución de los síntomas y la normalización completa del segmento ST (elevación) antes de recibir la terapia de reperfusión [4,5] (ver 'La reperfusión'abajo). Estos individuos se conocen como tener transitoria STEMI, y hay cierta evidencia de que el tamaño del infarto es pequeña en la mayoría [6]. El momento óptimo de reperfusión, e incluso la decisión de reperfusión, no ha sido bien estudiado.

En el ensayo transitorios, 142 pacientes con STEMI transitoria fueron asignados aleatoriamente a una inmediata o retardada (dentro de 24 horas para alto riesgo o dentro de las 72 horas de menor riesgo) estrategia invasiva [6]. No hubo diferencia en el resultado primario del tamaño del infarto como porcentaje de la masa del miocardio del ventrículo izquierdo medida por resonancia magnética cardiaca en el día cuatro. Además, los principales resultados cardíacos adversos y la fracción de eyección ventricular izquierda fueron similares entre los grupos. Aunque estos datos son intrigantes, el tamaño del estudio es pequeño. A la espera de los resultados de los estudios más grandes, tratamos a estos pacientes con la intervención temprana, similar al amplio grupo de pacientes con STEMI.

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