Dolor - Ensayo

DOLOR

El dolor es una respuesta subjetiva a factores estresantes físicos y psicológicos. Todas las personas experimentan dolor en algún momento de su vida. Aunque el dolor suele percibirse como desagradable e inoportuno, también tiene una función protectora y de aviso frente a situaciones que pueden amenazar la salud. Por esta razón, el dolor se considera cada vez más como la quinta constante vital, y se recomienda valorarlo junto a las otras constantes vitales.

La JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) (2001) ha establecido estándares del dolor que identifican el alivio del dolor como un derecho del paciente y exigen a las instituciones sanitarias ejecutar procedimientos específicos para valorar y tratar el dolor y proporcionar la educación adecuada para ello. Cada acontecimiento doloroso individual es una experiencia distinta y personal influenciada por factores fisiológicos, psicológicos, cognitivos, socioculturales y espirituales.

El dolor es el síntoma más asociado a la descripción de uno mismo como enfermo, y es la razón más frecuente para buscar asistencia médica. La International Association for the Study of Pain define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular real o potencial, o se describe en función de tal lesión. Aunque hay muchas definiciones y descriptores del dolor, la más relevante es que el dolor es «todo lo que la persona experimente como tal, y existe siempre que la persona diga que lo tiene» (McCaffery, 1979, pág. 11). Esta definición reconoce que el paciente es la única persona que pueden definir y describir con precisión su propio dolor y sirve de base para la valoración de enfermería y la asistencia de los pacientes con dolor. También apoya los valores y creencias sobre el dolor necesarios para una asistencia de enfermería integral, que incluye las siguientes:

1. Sólo la persona afectada puede experimentar el dolor; es decir, el dolor tiene un significado personal.

1. Si el paciente dice que tiene dolor, lo tiene.

1. Todos los dolores son reales.

1. El dolor tiene una dimensión física, emocional, cognitiva, sociocultural y espiritual.

1. El dolor afecta a todo el cuerpo, habitualmente de una forma negativa.

1. El dolor puede servir como respuesta y aviso a un traumatismo real  o potencial.

NEUROFISIOLOGÍA Y TEORÍAS DEL DOLOR

Neurofisiología. El sistema nervioso periférico está compuesto de dos tipos de neuronas: sensitivas y motoras. El dolor se percibe a través de las neuronas sensitivas y se le responde a través de las neuronas motoras. Se producen conexiones o sinapsis dentro de la médula espinal y de nuevo dentro del sistema nervioso central (SNC), donde el análisis cognitivo del estímulo doloroso lleva a una respuesta. Un dolor muy intenso puede llevar a una respuesta refleja inmediata que precede a la conciencia del dolor. Los receptores nerviosos del dolor se llaman nociceptores. Se localizan en los extremos de las neuronas aferentes pequeñas y se sitúan en todos los tejidos del cuerpo, excepto el encéfalo. Los nociceptores son especialmente numerosos en la piel y los músculos. El dolor se produce cuando factores biológicos, mecánicos, térmicos, eléctricos o químicos estimulan los nociceptores. La intensidad y la duración de los estímulos determinan la sensación. El estímulo intenso y duradero produce mayor dolor que el estímulo leve y corto. Los nociceptores responden a estímulos mecánicos, químicos o térmicos persistentes en la célula o a la liberación local de sustancias químicas por la lesión celular. La bradicinina, un polipéptido del sistema proteínico de las cininas (McCance y Huether, 2002), parece la sustancia química más abundante y potente productora de dolor; otras fuentes bioquímicas de dolor son las prostaglandinas, la histamina, los iones hidrógeno y el potasio. Se cree que estas sustancias bioquímicas se unen a los nociceptores en respuesta a estímulos nocivos, lo que hace que los nociceptores inicien los impulsos dolorosos.[pic 1]

Vía del dolor

La vía neural del dolor se resume como sigue:

1. El dolor lo perciben los nociceptores en la periferia del cuerpo; por ejemplo, en la piel o las vísceras. El dolor cutáneo se transmite a través de pequeñas fibras aferentes A-delta e incluso fibras C menores que van a la médula espinal. Las fibras A-delta están mielinizadas y transmiten los impulsos con rapidez. Producen sensaciones dolorosas bien definidas y agudas, como las asociadas a cortes, choques eléctricos o impactos. Las fibras A-delta se asocian al dolor agudo. Las fibras C son amielínicas y por ello transmiten los impulsos más lentamente. El dolor procedente de estructuras corporales profundas (como los músculos y las vísceras) se transmite sobre todo a través de las fibras C, lo que produce sensaciones difusas quemantes o de dolor sordo. Las fibras C se asocian al dolor crónico. Las fibras A-delta y C participan en la mayoría de las lesiones. Por ejemplo, si una persona se golpea el codo, las fibras A-delta transmiten este estímulo doloroso en 0,1 segundos. La persona siente el dolor como una sensación aguda, localizada y rápida. Uno o más segundos después del golpe, la persona experimenta una sensación más apagada, sorda y difusa de impulsos dolorosos transportada por las fibras C.

1. Las neuronas secundarias transmiten los impulsos desde las neuronas aferentes a través del cuerno dorsal de la médula espinal, donde sinaptan en la sustancia gelatinosa. Los impulsos cruzan entonces a las vías espinotalámicas laterales.

1. Los impulsos ascienden por las vías espinotalámicas anterior y lateral y pasan a través del bulbo raquídeo y el mesencéfalo al tálamo.

1. En el tálamo y la corteza cerebral, los impulsos dolorosos se perciben, describen, localizan e interpretan, y se formula una respuesta. Un impulso nocivo se hace doloroso cuando la sensación alcanza niveles conscientes y es percibida y evaluada por la persona que experimenta la sensación.

Algunos impulsos dolorosos ascienden a lo largo de la vía paleoespinotalámica en la sección medial de la médula espinal. Estos impulsos entran en la formación reticular y en los sistemas límbicos, que integran las respuestas emocionales y cognitivas al dolor. Las interconexiones en el sistema nervioso autónomo también pueden dar lugar a una respuesta autónoma al dolor. Además, los nociceptores profundos convergen a menudo en la misma neurona espinal, lo que hace que el dolor se experimente en una parte del cuerpo diferente a su origen.

Mecanismos inhibidores

Fibras eferentes discurren desde la formación reticular y el mesencéfalo a la sustancia gelatinosa en los cuernos dorsales de la médula espinal. Junto a estas fibras, el dolor puede inhibirse o modularse. El sistema de analgesia es un grupo de neuronas del mesencéfalo quetransmite impulsos a la protuberancia y al bulbo raquídeo, que a su vez estimulan el centro inhibidor en las astas dorsales de la médula espinal. Se desconoce la naturaleza exacta de este mecanismo inhibidor. El mecanismo inhibidor químico mejor conocido está alimentado por las endorfinas (morfinas endógenas), péptidos opiáceos naturales presentes en las neuronas del encéfalo, la médula espinal y el aparato digestivo. Las endorfinas se liberan en el encéfalo en respuesta a estímulos nocivos aferentes, mientras que las endorfinas de la médula espinal se liberan en respuesta a estímulos eferentes. Las endorfinas actúan uniéndose a receptores de opiáceos presentes en las neuronas para inhibir la transmisión del impulso doloroso.[pic 2]

TIPOS Y CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR

Dolor agudo

El dolor agudo tiene un inicio brusco, suele ser temporal y es localizado. El dolor que dura menos de 6 meses y tiene una causa identificada se clasifica como dolor agudo. El inicio suele ser brusco, a menudo debido a una lesión tisular por un traumatismo, una intervención quirúrgica o inflamación. El dolor suele ser punzante y localizado, aunque puede irradiarse. Los tres tipos principales de dolor agudo son:

1. El dolor somático se origina en los receptores nerviosos localizados en la piel o cerca de la superficie cutánea. El dolor somático puede ser punzante y bien localizado o sordo y difuso. A menudo se acompaña de náuseas y vómitos.

1. El dolor visceral se origina en los órganos corporales. El dolor visceral es sordo y mal localizado por el bajo número de nociceptores. Las vísceras son sensibles al estiramiento, la inflamación y la isquemia pero relativamente insensibles al corte y los extremos de temperatura. El dolor visceral se asocia a náuseas y vómitos, hipotensión e inquietud. A menudo se irradia o es referido. Puede describirse intermitente o cólico y con calambres.

1. El dolor referido es un dolor que se percibe en una zona alejada del lugar del estímulo. Suele producirse con el dolor visceral debido a que las fibras viscerales sinaptan a nivel de la médula espinal, cerca de las fibras que inervan otras zonas de tejido subcutáneo del cuerpo. El dolor en un nervio espinal puede sentirse sobre la piel en cualquier zona del cuerpo inervada por neuronas sensitivas que comparten la

misma vía espinal. Las áreas del cuerpo definidas por las vías nerviosas espinales se llaman dermatomas. El dolor agudo avisa de una lesión real o posible de los tejidos. Como estresante, inicia la respuesta autónoma al estrés propio de la lucha o el vuelo. Las características de las respuestas físicas son la taquicardia, las respiraciones rápidas y superficiales, el aumento de la presión arterial, las pupilas dilatadas, la sudoración y la palidez. La persona que experimenta el dolor responde a esa amenaza con ansiedad y miedo. Esta respuesta fisiológica puede aumentar aún más las respuestas físicas al dolor agudo.

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