Dolor Precordial

DOLOR PRECORDIAL

El dolor precordial es una molestia o dolor que se siente en la parte del pecho en la que se sitúa el corazón.

El dolor precordial es un motivo de consulta altamente frecuente, tanto en los pacientes internados como en la práctica ambulatoria. Es el modo más frecuente de presentación de la cardiopatía isquémica, que constituye a su vez la primera causa de muerte en el mundo occidental. Por esta razón el principal objetivo ante un paciente con dolor precordial es realizar una rápida evaluación, para descartar la cardiopatía isquémica como fuente del dolor debido al riesgo vital de estos pacientes y al tratamiento específico que necesitan. Tras la primera evaluación, se procederá al inicio de su asistencia y traslado rápido y adecuado a la unidad asistencial adecuada donde pueda recibir tratamiento definitivo si es necesario.

PERFILES

• Perfil isquémico: El paciente clásicamente refiere una opresión centrotorácica generalmente irradiada espalda, cuello, mandíbula y brazos, típicamente el izquierdo. Puede aparecer en reposo pero es muy sugestivo el dolor que se desencadena con el ejercicio físico y mejora con el reposo, aunque también el estrés emocional, frío o la ingesta copiosa son situaciones desencadenantes. Suele instaurarse y ceder de forma progresiva y durar entre 2 y 20 minutos generalmente, a no ser que se deba a un infarto agudo de miocardio (IAM), en cuyo caso el dolor persistirá durante más tiempo (no suele ser isquémico un dolor que dura segundos u horas o días).

• Perfil pleurítico: El dolor es punzante o lancinante, bien localizado (“a punta de dedo”) y aumenta con los movimientos respiratorios (inspiración profunda) y la tos. No se modifica con la palpación superficial.

• Perfil pericárdico: El dolor es punzante, generalmente retroesternal, se acentúa con la tos, las respiraciones profundas o los cambios de postura (suele empeorar con el decúbito supino y aliviarse inclinando el torso hacia delante).

• Perfil de disección de aorta: Dolor retroesternal o interescapular muy intenso, máximo desde el inicio. El dolor puede migrar conforme la disección progresa.

• Perfil esofágico: Puede tener características indistinguibles del dolor de origen isquémico, incluso acompañarse de síntomas vegetativos. Sin embargo algunos datos que a veces ayudan a sospecharlo son su inicio durante o al final de una comida, sobre todo si se acompaña de disfagia o regurgitación de contenido gástrico, o su duración, habitualmente de horas, no de minutos. El hecho de que mejore con antiácidos no debe considerarse una prueba definitiva para atribuir origen esofágico.

• Perfil mecánico: Puede durar horas o días, típicamente aumenta con determinadas posturas o movimientos, la inspiración profunda y la palpación de la zona donde se localiza el dolor.

• Perfil psicógeno: Es característico que se trate de un dolor mal definido de localizaciones diversas y duración muy variable, si bien hay que tener en cuenta que puede imitar cualquier tipo de perfil, sobre todo en el caso de hipocondría, Síndrome de Munchausen o neurosis de renta. Suele acompañarse cuando se debe a crisis de pánico de palpitaciones, temblor, síntomas de hiperventilación (mareos, parestesias), nerviosismo, disnea y sudoración.

LA EVALUACION PARA EL MANEJO DE DOLOR PRECORDIAL DEBERA INCLUIR LOS SIGUIENTES PASOS QUYE DEBEN SER REALIZADOS EN FORMA SIMULTANEA

1. Anamnesis del paciente con Dolor Precordial que ingresa a la sala de guardia.

2. Examen físico cuidadoso en busca de signos orientadores.

3. Realización de un ECG para descartar un IAM con Supradesnivel del ST.

4. Hacer diagnóstico de dolor anginoso Típico.

Anamnesis del paciente con dolor precordial que ingresa a la sala de guardia: Según lineamientos para el manejo de la angina estable de la Asociación Americana del Corazón los dolores precordiales pueden ser clasificados en tres grupos

• ANGINA TIPICA (Dolor Anginoso Definido): Dolor retroesternal, precordial que reúna al menos tres de las siguientes características:

a) Opresivo.

b) Irradiado a hombros, brazos, cuello y/o espalda.

c) De 5 a 10 minutos de duración.

d) Desencadenado por el esfuerzo, estrés, o frío.

e) Aliviado por los nitratos.

• ANGINA ATIPICA (Dolor Anginoso Probable): Reúne sólo dos de las características de las previas.

• DOLOR PRECORDIAL NO CORONARIO: Reúne un sólo criterio o ninguno de los antes descriptos.

 Para la práctica, y con el objetivo de reducir las posibles confusiones que generan los diferentes términos únicamente la consideración de dos cuadros: Dolor Anginoso y Dolor Torácico Incaracterístico.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Luego de esta primera evaluación quedarán dos posibilidades:

A) DOLOR ANGINOSO

B) DOLOR TORACICO INCARACTERISTICO

En el caso A, se establece el diagnóstico de Síndrome coronario agudo sin elevación del S-T, y se debe proceder a Estratificar el Riesgo del enfermo para determinar conductas.

ESTRATIFICACION DE RIESGO

Deberemos focalizar la evaluación en los siguientes aspectos:

-Características del dolor precordial

-Examen físico

-Electrocardiograma

-Marcadores bioquímicos

 Los 5 factores de riesgo más importantes en la historia del paciente relacionados con la probabilidad de padecer enfermedad coronaria son:

 Naturaleza de los síntomas.

 Enfermedad coronaria y vascular previa.

 Edad.

 Sexo.

 Números de factores de riesgo (hipertensión arterial, tabaquismo, dislipidemia, diabetes, antecedentes heredo-familiares).

Pacientes de Alto Riesgo: Pacientes que reúnen al menos uno de los siguientes criterios

Pacientes de Riesgo Intermedio: Pacientes que no son de alto riesgo pero que tienen alguno (por lo menos uno) de los siguientes criterios

Pacientes de Bajo Riesgo: Pacientes que no son de alto ni intermedio riesgo, pero presentan alguno de los siguientes criterios.

 En el caso B (Dolor torácico incaracterístico), el diagnóstico de sindrome coronario agudo sin elevación del S-T no puede ser descartado, por lo tanto se sugiere proceder de acuerdo a la estimación de la probabilidad de enfermedad coronaria que tenga el paciente, y a la evaluación clínica del Dolor Precordial establecer el diagnóstico diferencial con las otras causas de Dolor Precordial

PROBABILIDAD de ENFERMEDAD CORONARIA:

ALTA: Se define por la presencia de al menos uno de los siguientes parámetros:

• Historia de Infarto previo o de Muerte Súbita o de otra historia de enfermedad coronaria.

• Dolor anginoso: Hombre >60años y Mujeres >70años.

• Cambios ECG ó Hemodinámicos transitorios.

• Angina Variante (Dolor con Supradesnivel del ST)

• Supradesnivel o Infradesnivel del Segmento ST >ó= 1mm.

• Inversión de la Onda T simétrica en múltiples derivaciones precordiales.

INTERMEDIA: Se define por la presencia de al menos uno de los siguientes parámetros en ausencia de los de Alta probabilidad.

• Dolor Anginoso: Hombres <60años ó Mujeres <70años.

• Dolor precordial incaracterístico en pacientes con diabetes.

• Dolor precordial incaracterístico con 2 ó más factores de riesgos que no sean diabetes.

• Enfermedad vascular extracardíaca.

• ST infradesnivelado de 0,5-1mm ó Inversión de la onda T en derivaciones con onda R dominantes.

BAJA: Se define por la presencia de alguno de los siguientes parámetros y ausencia de los de Alta e Intermedia probabilidad.

• Dolor precordial incaracterístico.

• Un Factor de Riesgo que no sea diabetes.

• ECG normal.

• Inversión de la onda T <1mm o aplanamiento de la T en derivaciones con R dominante

 Finalmente de la evaluación clínica del dolor precordial y habiendo realizado el diagnóstico diferencial, surgirán las siguientes posibilidades diagnósticas:

1. DOLOR ANGINOSO:

ALTO RIESGO: Internar en Unidad Coronaria o en Terapia Polivalente.

RIESGO INTERMEDIO: Internar en Unidad Coronaria o en Terapia polivalente.

RIESGO BAJO: Internar en Cuidados Intermedios o telemetría

2- Dolor Precordial Incaracteristico: Internar en Unidad de Dolor

DIAGNOSTICO

1 PATRON ISQUEMICO: el dolor típico de angina de pecho es opresivo, quemante, retroesternal, constrictivo, que irradia a brazo izquierdo, cuello mandibula, epigastrio, hombro, espalda; que dura menos de 15 minutos; que puede ir acompañado de síntomas asociados ( cortejo vegetativo, disnea, tos, palpitaciones); que se relaciona con el ejercicio, las emociones, el frio; y empeora con el tabaco, mejorando en menos de 5 minutos con el reposo, la nitroglicerina sublingual o ambos. La nitroglicerina tiene efectos muy rapidos (menos de 2 minutos), por lo que cuando un dolor tarda en ceder mas de 10 minutos, debe atribuirse al efecto placebo del fármaco.

En el IAM la duración suele ser superior a 30 minutos, la intensidad mayor, y no lo alivian el reposo ni la nitroglicerina.

El dolor

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