EJERCICIO QUEMADURAS PEDIATRICAS

Caso clínico: Quemaduras

PRESENTA:

Alfonso Marin Morales Cabrera

Acude al servicio de urgencias un masculino de 3 años y 6 meses de edad, quien es traído por oficiales de la SSP por presentar hace aproximadamente 40 minutos una quemadura por agua hirviendo, la cual se ubica en la cara anterior del tórax derecho, abarcado un área desde el borde del esternón a la clavícula derecha hasta dos centímetros debajo de la areola. Con la siguiente somatometría: peso de 16 kg y una talla de 16 kg, con los siguientes signos vitales: FC: 136, FR: 30 y SatO: 98%, a la exploración, el paciente se encuentra irritable, con llanto, consiente, se observa el tórax anterior con quemaduras de aspecto húmedo con una coloración rosa pálido, tres ampollas dolorosas y con sangrado escaso en borde de la herida, se obtiene un llenado capilar de dos segundos.

1. ¿Qué esquema de evaluación de quemaduras usarías y por qué?

1. El primer paso es evaluar la gravedad y la extensión de la quemadura.

1. La profundidad de las quemaduras depende, entre otros factores, de la temperatura de la fuente y de la duración de la exposición a la misma. Para diagnosticar la profundidad de la quemadura se recomienda utilizar cualquiera de las tres clasificaciones más conocidas: Benaim, Converse-Smith, o ABA (American Burns Association), respetando la correlación entre ellas. Debe tenerse presente además el carácter evolutivo de las quemaduras intermedias.
2. Y para determinar la extensión de la gravedad se puede realizar el cálculo según la gráfica de SC de Shriners, o estimando que la palma de la mano corresponde según los autores en torno a un 0,8-1% de SC; aunque el esquema de Lund and Bowder es más útil que la regla de los nueves en niños para cuantificar la SCQ.

1. ¿Qué porcentaje de superficie corporal tiene la quemadura?

1. En este caso, corresponde a un 13% de SCQ por la edad y la localización en tronco anterior por la escala de Lund and Bowder, sin embargo, nuestro paciente ocupa un cuarto aproximado del tronco anterior, por lo tanto, realmente sería un 4% de SCTQ.

1. ¿Qué profundidad y grado de quemadura tiene?

1. ¿Qué manejo inicial le darías a este paciente?

1. Se deberá separar al paciente de la fuente causante de la quemadura y posteriormente retirar restos de ropa y realizar limpieza de la zona mediante arrastre con agua tibia o suero salino y lavado con antiséptico jabonoso suave. Se pueden aplicar compresas estériles húmedas que también producen alivio local, evitando en todo momento la hipotermia. Tratamiento local: El desbridamiento de las ampollas tanto íntegras como rotas se considera una medida terapéutica imprescindible

1. ¿Qué esquema de soluciones dejarías de mantenimiento?

1. Esquema de líquidos para deshidratación: moderada; LT:1500, Na: 30 y K: 20
2. Parkland + soluciones de mantenimiento en caso de que la quemadura fuera mayor a 10 % de SCTQ
3. En las primeras 24 horas para reanimación y mantenimiento la mejor elección es el Lactato de Ringer para los niños menores de 20 kg de peso, para prevenir la hipoglucemia agregar dextrosa al 5% a los líquidos de mantenimiento.

El cálculo de los líquidos para las primeras 24 horas se estima con las siguientes fórmulas:

Parkland: 2 - 4 mL/kg por SCT quemada + 1500-1800 ml/m2 SCT para las necesidades de mantenimiento.

Shriners Burns Hospital-Galveston: 5000 mL/m2 SCTQ + 2000 mL/m2 SCT

La mitad de los líquidos requeridos se administra en las primeras 8 horas y el resto en las siguientes 16 horas contando a partir del momento en que se produjo la quemadura.

1. ¿Qué manejo del dolor le iniciarías?

1. El control del dolor es un pilar básico del tratamiento, en este caso, al paciente se le podría administrar únicamente un AINES, como paracetamol, y en caso de no dar un buen efecto analgésico agregaríamos un narcótico como morfina.
2. Pues ya que en quemaduras poco extensas se debe emplear paracetamol vo/iv (15 mg/kg/dosis) o metamizol iv (20-40 mg/kg). En pacientes con mayor extensión de la quemadura o profundidad se empleará cloruro mórfico (0,1 mg/kg iv/im cada 4 hrs.) o fentanilo (10-20 µg/kg iv), si existe estabilidad hemodinámica. Se recomienda a su ingreso al servicio de urgencias utilizar analgesia multimodal, con dos diferentes tipos de acción de analgésicos narcótico + AINES.

1. ¿Considerarías el uso de antimicrobiano? Si es así, ¿Qué vía de administración utilizarías? Especifica el tratamiento

1. Si considero el uso de antibioticoterapia de forma tópica, pues los antibióticos sistémicos no están recomendados de manera inicial en pacientes quemados. Hay pobre evidencia sobre descenso significativo en la mortalidad con la profilaxis de antibióticos sistémicos. La resistencia bacteriana incrementa ante el uso de profilaxis con antibióticos sistémicos, haciendo que la terapia con antibióticos tópicos sea más eficaz 

1. Redacta tus indicaciones para enfermería: dieta (si amerita), soluciones, carga (si amerita), los medicamentos y cuidados generales de enfermería.

1. Ayuno
2. Cateter heparinizado
3. Medicamentos

1. Paracetamol 240 mg IV cada 6 horas (15 mg/kg/dosis)
2. Sulfadiazina de plata al 1% crema, aplicar posterior a lavado y desbridamiento de la quemadura, dejando un espesor de 1-3 mm
3. Ranitidina 12 mg IV cada 6 horas (3 mg/kg/día) concentración 0.25 mg/ml administrar lentamente en no menos de 5 minutos
4. 10 gr de vitamina c en un litro de solución de Ringer lactato aforada, a dosis de 100 ml por hora (1gr de vitamina C/hora).
5. Toxoide tetánico si no ha sido vacunado en los últimos 5 años. Se añadirá gamma globulina antitetpanica en los no vacunados.

1. Soluciones:

1. Soluciones para 8 horas IV (1500/30/20)
2. Solucion glucosada al 5%............. 285ml
3. Solucion fisiológica al 0.9%......... 42.8ml
4. KCl……………………………………………. 2.2 ml 

1. Medidas generales

1. SVP hora y CGDE
2. Lavado y desbridamiento de zona quemada por turno con agua tibia (SSN) y jabón antiséptico.
3. Mantener cubierta la zona de la quemadura con apositos.
4. Vigilar uresis cada 2 horas (reportar diuresis menor a 1 ml/kg/hora; o diuresis mayor a 2ml/kg/hora tomar glicemia capilar)
5. Vigilar curva térmica y reportar datos de hipotermia
6. Vigilancia estrecha del estado hídrico del paciente
7. Glicemia capilar cada 4 horas
8. Posición corporal adecuada
9. Vigilar datos de dificultad respiratoria y estado neurológico
10. Reportar eventualidades

1. Solicitar: BH, QS, ES, ALBUMINA
2. Índice de gravedad de Garcés modificado (40 – Edad + % Quem. Tipo A x 1): 50 Moderado: sin riesgo vital, salvo complicaciones
3. Riesgo de caída: ROJO
4. Medidas de protección: estándar
5. Pronóstico: reservado a evolución
6. Estado de salud: delicado
7. Se consulta: GPC SS-090-08, GPC XXX-###-10

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