ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR

Enfermedad Cerebro Vascular (EVC).

El concepto de enfermedad cerebro vascular se refiere a todo trastorno en el cual un área del encéfalo se afecta de forma transitoria o permanente por una isquemia o hemorragia, estando uno o más vasos sanguíneos cerebrales afectados por un proceso patológico. El término ictus representa de forma genérica un grupo de trastornos que incluyen el infarto cerebral, la hemorragia cerebral y la hemorragia subaracnoidea. ‘Ictus’ es un término latino que, al igual que su correspondiente anglosajón – stroke–, significa ‘golpe’, ambos describen perfectamente el carácter brusco y súbito del proceso. Son sinónimas las denominaciones de accidente cerebro vascular, ataque cerebro vascular y apoplejía. Según su naturaleza, la enfermedad cerebro vascular se puede presentar como isquemia o como hemorragia (Figura), con una proporción en torno al 85 y 15%, respectivamente. La isquemia se produce por la disminución del aporte sanguíneo cerebral de forma total (isquemia global) o parcial (isquemia focal). Según la duración del proceso isquémico focal se presentará como accidente isquémico transitorio (AIT) o como infarto cerebral, en función de que el déficit isquémico revierta o no antes de 24 horas. La hemorragia es la presencia de sangre, bien en el parénquima o en el interior de los ventrículos cerebrales (hemorragia cerebral), bien en el espacio subaracnoideo (hemorragia subaracnoidea). Utilizamos el término de isquemia cerebral global cuando la disminución del flujo sanguíneo cerebral se produce en todo el encéfalo de manera simultánea debido a una hipotensión arterial marcada. Afecta a los hemisferios cerebrales de forma difusa, asociada o no a una lesión del tronco del encéfalo y/o cerebelo. Sus causas más frecuentes son el paro cardíaco y la cirugía con circulación extracorpórea, pero cualquier cuadro de shock prolongado, independientemente de su etiología, lo puede producir. Las consecuencias clínicas abarcan desde un déficit cognitivo leve (memoria, atención) hasta el estado vegetativo persistente por necrosis neocortical, e incluso, si la duración es elevada, muerte cerebral por afectación troncoencefálica. Desde el punto de vista anatomopatológico.

Podemos encontrar dos tipos de infarto cerebral:

– Infarto cerebral pálido. Generado en la zona distal a una oclusión arterial persistente. En las zonas con flujo sanguíneo, como por ejemplo el borde del infarto, se observa presencia leucocitaria. Posteriormente los macrófagos ocupan la zona y los productos necróticos se eliminan durante meses.

– Infarto cerebral hemorrágico. Situación similar a la anterior pero que presenta una importante concentración de eritrocitos dentro de la zona infartada. Las placas petequiales predominan en la sustancia gris, dada su mayor vascularización relativa. Frecuentemente está asociado a infartos de mecanismo embolico.

Radiológicamente nos encontramos las siguientes manifestaciones de isquemia cerebral:

– Infarto cerebral. Se objetiva una imagen hipodensa en la TC e hiperintensa en RM potenciada en T2. Correspondería al infarto pálido que hemos comentado previamente.

– Infarto cerebral hemorrágico. En este caso, en la TC observaremos imágenes hiperdensas (contenido hemático) en el área hipodensa del infarto.

– Infarto cerebral silente. Son infartos descubiertos en un estudio de neuroimagen que no han producido manifestaciones clínicas previas o que no fueron reconocidos por los pacientes.

– Leucoaraiosis. Se define como rarefacción de la sustancia blanca del cerebro. En la TC craneal se observa un área de hipodensidad. En la RM craneal dependerá del tipo de secuencia empleada, en T2 aparece como una hiperintensidad. Puede ser periventricular o subcortical, siendo esta última la que probablemente se asocia más claramente a mala perfusión.

Emplearemos como referente la III Clasificación de Enfermedades Cerebro vasculares, propuesta por el NINDS en 1990. La finalidad de esta clasificación fue la de definir de forma precisa los tipos de enfermedad cerebro vascular, así como los diverso aspectos etiológicos, patogénicos y diagnósticos. Según la clasificación NINDS existen diversas formas de presentación clínica de la enfermedad cerebro vascular (Tabla I), pero simplificándola podríamos hablar de dos tipos básicos:

– 1° Enfermedad cerebro vascular asintomático: es aquella que todavía no ha dado síntomas cerebrales o retinianos pero que ha producido algún daño vascular demostrable.

– 2° Enfermedad cerebrovascualar sintomática, sería aquella que se hubiera expresado clínicamente y abarcaría:

Disfunción cerebral focal

Engloba los AIT de cualquier localización y los ictus isquémicos o hemorrágicos. Dentro de los últimos no encontramos dos tipos: hemorragia cerebral y hemorragia subaracnoidea; la hemorragia asociada a malformación arteriovenosa, que el NINDS considera un grupo independiente, la incluiremos, al igual que otros autores, dentro del grupo de la hemorragia cerebral, pues en el 87% de las ocasiones la hemorragia secundaria a una malformación arteriovenosa tiene esta localización.

La disfunción cerebral focal, como hemos comentado, se podrá manifestar bien como AIT o bien como ictus.

Los ictus, según su perfil temporal, pueden ser de tres tipos:

– Ictus progresivo o en evolución: aquellos en que el déficit neurológico inicial evoluciona al empeoramiento, por aumento de intensidad o por adición de nuevos síntomas y signos. Debería considerarse como tal sólo a aquel ictus en el que hay un aumento del tamaño lesional (de infarto, o de hemorragia). Cuando el deterioro clínico es debido a complicaciones sistémicas concomitantes al ictus sería más adecuado el término ictus deteriorante.

– Ictus con tendencia a la mejoría: aquellos que tienden a remitir, de modo que a las tres semanas del inicio de los síntomas la recuperación del déficit focal neurológico es igual o superior al 80% del total inicial.

– Ictus estable: cuando la clínica neurológica inicial se mantiene en un período que estimamos en 24 horas para los ictus carotideos y 72 horas para los vertebrobasilares.

Demencia vascular

Deterioro cognitivo secundario a enfermedad cerebro vascular de cualquier etiología y forma de presentación.

Encefalopatía hipertensiva

Unida a hipertensión arterial (HTA), con TA diastólica >140 mmHg: cursa con cefalea, síndrome confusional y disminución del nivel de conciencia; puede asociar convulsiones y déficit neurológico focal.

ISQUEMIA CEREBRAL O ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ISQUÉMICA

La isquemia puede ser global o focal.

La isquemia cerebral focal. Según su duración, la isquemia focal se presentará como AIT o como infarto cerebral.

ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

Convencionalmente se considera un AIT al episodio isquémico focal de duración inferior a las 24 horas. De forma característica es reversible y no existe déficit neurológico permanente tras su finalización. Generalmente duran entre 2 y 15 minutos, y superan en pocas ocasiones la hora de duración; suelen ser de comienzo rápido (menos de cinco minutos, generalmente menos de dos), pero los episodios fugaces, con una duración sólo de segundos, probablemente no son AIT. Sin embargo, puede hallarse imagen de infarto cerebral en estos pacientes, fundamentalmente en los de gran duración. Por esta razón hemos de señalar que esta situación debería merecer la consideración de infarto cerebral si así lo ratifica la neuroimagen, pues ésta es un marcador de lesión tisular. No debemos olvidar que la definición basada en la reversibilidad en menos de 24 horas es convencional y puede cambiar.

Los mecanismos de producción y los subtipos etiológicos son similares en cualquier tipo de isquemia cerebral, sea un AIT o un infarto cerebral.

Los AIT se clasifican en función de los síntomas y del territorio vascular afectado. Según la topografía y las manifestaciones clínicas, pueden ser retinianos (amaurosis fugax), hemisféricos cerebrales y también de cerebelo y troncoencéfalo. La amaurosis fugax es una pérdida de visión monocular transitoria que generalmente dura unos minutos y está producida por un émbolo de origen carotídeo o cardíaco. Si el ataque isquémico transitorio se manifiesta con signos o síntomas que revelan una disfunción cerebral, se trata de una forma hemisférica cerebral, más evidente si incluye alteraciones corticales.

Los AIT del sistema carotídeo se caracterizan por presentar alguno de los siguientes signos o síntomas:

– Disfunción motora de las extremidades y/o hemicara contralateral.

– Pérdida de visión en el ojo ipsilateral (amaurosis fugax) o en hemicampos contralaterales homónimos (hemianopsia homónima).

– Síntomas sensitivos en hemicuerpo y/o hemicara contralateral.

– Afasia, si el hemisferio afectado es dominante para el lengua.

–

Los vertebrobasilares se caracterizan por alguno de los siguientes signos o síntomas:

– Disfunción motora de cualquier combinación de miembros superiores e inferiores y hemicara, izquierda y/o derecha.

– Síntomas sensitivos que afectan al lado izquierdo, derecho o a ambos.

– Pérdida de visión en uno o ambos campos visuales homónimos.

– Presencia de dos o más de los siguientes: disartria, disfagia, diplopía, vértigo, ataxia.

INFARTO CEREBRAL O ICTUS ISQUÉMICO

Se produce cuando la

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