ESQUEMA DE PRESENTACIÓN PARA EL CASO CLÍNICO SELECCIONADO.
Enviado por Neobux Dolares • 2 de Agosto de 2016 • Apuntes • 272 Palabras (2 Páginas) • 273 Visitas
República Bolivariana de Venezuela[pic 1]
Instituto Universitario de Tecnología Readic-UNIR
Escuela de Enfermería
Catedra: Caso Clínico
ESQUEMA DE PRESENTACIÓN PARA EL CASO CLÍNICO SELECCIONADO
I.- IDENTIFICACIÓN DE PACIENTE/CLÍNICO
Nombre y Apellidos: _______________C/Identidad: _________N° de Historia_____________
Lugar y Fecha de Nacimiento: _________________________Edad ____Sexo: ___________
Peso: ______Talla: _____Nacionalidad: ___________Estado Civil: _____________________
Grado de Instrucción: __________Ocupación: ________Rol Familiar:___________________
Religión: ___________Dirección: _______________________________________________
II.- INFORMACIÓN RELACIONADA CON EL INGRESO
Fecha de Ingreso: _______________Motivo de Admisión: ____________________________
Diagnóstico Inicial: _________________Diagnóstico Definitivo: ________________________
Valoración inicial (Hacer un resumen de la valoración física realizada):
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III.- ANTECEDENTES DE SALUD.
Personales:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Familiares:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IV.-EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE / CLIENTE
Resumen cronológico de la evaluación clínica realidad por usted (mínimo 03 exámenes físicos completos y en orden céfalo caudal redactados en forma de párrafo) Valoraciones realizadas a nivel de consultas y Domicilio.
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Medidas diagnósticas y examen de laboratorios realizados (relacionado con valores normales):
- Realizar cuadro de la siguiente manera:
EXAMEN DIAGNOSTICOS | RESUALTADO | VALOR NORMAL (CON SU ESCALA DE MEDICION). | INTERPRETACION (No colocar alto a bajo sino el termino por el cual se describe la anormalidad) |
Fuente de información: _____________________________________________
Medidas terapéuticas (medicamentos: mecanismo de acción, efectos secundarios; procedimientos).
Medicamentos (Nombre, Dosis, Vías de Administración) | Mecanismo de Acción (Farmacodinamia) | Efectos Secundarios | Acciones de Enfermería. (para preparar y administrar el fármaco) |
Fuente de información: __________________________________________
V.- EN BASE A LAS VALORACIONES REALIZADAS, ESTABLECER LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.
Diagnósticos de enfermería y causas que los relacionan:
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