PRESENTACION DE CASO CLINICO

DATOS CLNICOS

NIVEL DE

INVESTIGACION  

EN ASIGNATURA

FORMATIVA

INTERVENCION (APLICADA)

SI

TITULO DE CASO

CLINICO  

QUIOTORAX RESUELTO CON TRATAMIENTO CONSERVADOR EN BASE A

OCTREOTIDE

FECHA         DE

PRESENTACION  

FECHA DE REVISION/ APROBACION

AREA ACADEMICA

PROGRAMA/ CARRERA

ASIGNATURA

NEUMOLOGIA

RESUMEN.

Los pacientes con quilotórax presentan un riesgo elevado de malnutrición, dado que la pérdida continuada de quilo conlleva un deterioro importante del estado nutricional. Su tratamiento, inicialmente conservador, incluye medidas dietéticas y fármacos como el octreótido que disminuyen su débito. En este trabajo se presenta el caso de una paciente con quilotórax tratado mediante drenaje pleural, nutrición parenteral y octreótido. Se revisó la eficacia y seguridad de octreótido en quilotórax demostrando ser efectiva y no invasiva, reduce la morbimortalidad, la hospitalización y el coste generado por complicaciones de un tratamiento más agresivo, sin que se haya recogido información acerca de los efectos secundarios adversos. 

PALABRAS CLAVES. Quilotorax, Derrame pleural, octreotide

INTRODUCCION

El quilotórax es una colección de quilo en la cavidad pleural resultante de las fugas desde los vasos linfáticos, por lo general, desde el conducto torácico. Puede afectar a pacientes de cualquier edad; tiene varias causas posibles. Por la rareza de este padecimiento no existen estudios prospectivos que valoren qué tratamiento (conservador o quirúrgico). El tratamiento conservador de esta complicación, que es hoy día el procedimiento de elección, al menos en las 1- 2 semanas; consiste en drenaje pleural sin aspiración y medidas dietéticas –primero, dieta baja en grasas y rica en ácidos grasos de cadena media y posteriormente nutrición parenteral completa con reposo enteral–. Años atrás la intervención quirúrgica se hacía necesaria cuando, después de 2 semanas, la cantidad de drenado era superior a 1.000 ml/día. El procedimiento de reparación dependía del probable lugar de lesión del conducto torácico. En la actualidad las medidas conservadoras se complementan con diversos fármacos (somatostatina y análogos como el octreótide, la heparina, y la etilefrina) que disminuyen el débito de la producción de quilotórax.

PRESENTACION DE CASO.

Femenino de 29 años de edad, internada en el servicio de Medicina Interna de Hospital “Roberto Galindo Terán”. Con antecedentes patológicos de Hipertensión Inducida por el Embarazo y Pre eclampsia en su última gestación; manteniendo  hasta la internación tratamiento en base a antihipertensivos tipo  ARA II. Antecedentes Ginecobstetricias: Gesta: 3 Para: 3 AB: 0 Cesarea: 0  

Ingresó con cuadro clínico de aproximadamente 1 mes de evolución presentando accesos de tos no productiva, alzas térmicas no cuantificadas, escalofríos y diaforesis;

acude                                                                                                                                    

a Centro de Salud de Primer Nivel “Villa Busch” donde le prescriben antitusivos y antipiréticos; sin mejoría de cuadro clínico por lo que se exacerba dos días previos al ingreso con presencia expectoración mucopurulenta, disnea de medianos a mínimos esfuerzos llegando a la ortopnea, y dolor en punta de costado del lado izquierdo.

Dentro de los exámenes complementarios se evidencia Durante su internación se evidencia radiográficamente un derrame pleural masivo del lado izquierdo (fig. 1), se le realiza una toracentesis diagnóstica, evidenciando la salida de líquido pleural purulento blanquecino (Fig. 2), con dichas características del líquido pleural con sospecha clínica de un Empiema Pleural, se decide realizar una  interconsulta con el Servicio de Cirugía para colocación de tubo de pleurostomía con sello de agua, obteniéndose la salida de líquido pleural de las mismas características cuantificado en 24 horas 3600 ml aproximadamente, con expansión  final del pulmón (Fig. 3).

Por las características  macroscópicas del líquido pleural y la clínica de la paciente se decide iniciar esquema antibiótico triasociado con Cefalosporina, Macrolidos, y Aminoglucosidos por 14 días con respuesta parcial de cuadro.

Se realizó citoquimico de control evidenciando la presencia de líquido pleural  aspecto opalescente, a predominio de linfocitos y presencia de triglicéridos con valor de 435 mg/dl y LDH 664 U/L.  

Se consideró inicio de tratamiento con inhibidor de somatostatina; por la dificultad de adquision del medicamento y dificultad económica por parte de la paciente se inició a dosis diaria por el lapso de 8 días durante la internación y 6 dosis en forma ambulatoria; con seguimiento estricto por consulta externa con remisión de derrame pleural al mínimo (Fig. 4) y oligoasintomatica.

DISCUSION.

El quilotórax se diagnostica con la existencia de quilomicrones –partículas de 0.5 a 1.0 m de tamaño, compuestos de proteínas y lípidos que son absorbidos y transportados directamente a través de las vías linfáticas. La determinación de triglicéridos y colesterol

es básica debido a que están elevados en 99% de los pacientes con quilotórax, con un contenido de triglicéridos en el aspirado de más de 110 mg/dL y de colesterol menor de 200 mg/dL. Estas mediciones son diagnósticas de quilotórax. En la mayoría de los casos de quilotórax los criterios de Light son de características exudativas, pero en aproximadamente 25% de los casos pueden ser transmutativas.  

Los pilares del tratamiento son líquidos y reemplazo de electrólitos junto con la nutrición apropiada. Cuando el tratamiento quirúrgico es una opción difícil y las medidas conservadoras anteriores se agotan, se han usado últimamente diversos fármacos como la somatostatina y análogos (octreótido), la etilefrina y la heparina. El octreótido tiene una actividad similar, una selectividad superior y una vida media mayor que la somatostatina, e inhibe varias hormonas hipofisarias y gastrointestinales. La inhibición de la serotonina y otros péptidos intestinales produce un aumento de la absorción de agua, un descenso de la secreción pancreaticoduodenal y un aumento del tránsito intestinal. Más importantes parecen el aumento de la resistencia al flujo esplénico y la disminución del flujo arteriolar intestinal, que reduce el flujo linfático. El octreótido está indicado en tumores endocrinos, hemorragia por varices esofágicas en hipertensión portal y reducción de flujo linfático en ascitis quilosa. La dosis del octreótido es de 0,1 mg/8 h al inicio, dosis mínima recomendada para el tratamiento de la fístula pancreática, y puede llegar a los 0,4 mg/8 h3 en perfusión continua, aunque no existe bibliografía concreta para el quilotórax en adultos. En principio, la retirada del drenaje se realiza en los siguientes 5 días de tratamiento, aunque no existe contraindicación de un tratamiento más prolongado. Sin embargo, el tratamiento definitivo, si las medidas conservadoras fracasan, es el abordaje quirúrgico, por toracotomía o, últimamente, con cirugía torácica videoasistida o incluso con abordaje abdominal por laparoscopia, con menor morbimortalidad y un porcentaje de éxito cercano al 95%. Cualquiera de estos procedimientos se suele combinar con algún sistema de pleurodesis. La utilización de octreótido se ha mostrado efectiva y no invasiva, reduce la morbimortalidad, la hospitalización y el coste generado por complicaciones de un tratamiento más agresivo, sin que se haya recogido información acerca de los efectos secundarios adversos.  

REFERENCNIAS BIBLIOGRAFICAS.

1. M. Sirvent Ochando, P. López Villodre y M. J. Martínez Seguí. “Soporte nutricional y tratamiento con octreótido del quilotórax”. Nutr Hosp. 2010;25(1):113-119 ISSN 0212-1611