P.a.e Presentación de caso clínico

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Presentación de caso clínico

Luis es un adolescente de 15 años no padece ninguna enfermedad , pesa 86 kilos, mide 1.66 , su frecuencia cardiaca es de 80 por minuto, tiene una frecuencia respiratoria de 20 por minuto y su tensión arterial es de 100 sobre 60 , temperatura de 36°C .tiene piel y manos secas , uñas limpias y buen higiene , tiene manchas oscuras en la parte del cuello dice que siempre las talla durante el baño así que no son por falta de higiene,  durante el interrogatorio sobre su alimentación e hidratación , refiere que toma 2 litros de agua pero aun así siente ganas exagerada de beber agua , durante el día , desayuna, come y cena , refiere que tiene dificultad para la masticación de los alimento , refiere que ha notado una ligera pérdida de peso , refiere que  se ha sentido fatigado durante el día . Tiene cambios de humor, también refiere sensación de hormigueo en las manos y en la planta de los pies, y cefalea durante el día. Ha estado estrazado estos últimos días y preocupado por el estado de salud de su mama.

PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE M. GORDON

Fecha:......02 de marzo del 2018 .....................................................................................................................................

Nombre y apellidos: .........L.E.S.R.

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Fecha de nacimiento:..................03 DE SEPTIEMBRE DEL 2003.................................................................................................

1. Percepción y mantenimiento de la salud.

Describe lo que la persona hace por su salud.

1. Motivo de consulta.
2. Antecedentes personales.
3. Estado de salud: enfermedades, intervenciones quirúrgicas, vacunas, alergias conocidas.
4. Higiene personal.
5. Problemas: grado de información y actitud sobre su enfermedad y sus cuidados.
6. Aspectos preventivos:

• Hábitos tóxicos.
• Tratamientos farmacológicos.
• Medicinas alternativas.
• Automedicación.

Observación

1. Aspecto general (aseado/desaseado)
2. Habilidad de relaciones. (Tranquilo….)

Antecedentes personales....visita otorrinolaringólogo por dolor en el oído y sangrado excesivo en la nariz...............................................................................................................................................

Antecedentes familiares..........padre: causas de la muerte insuficiencia renal crónica sepes y diabetes tipo 2, madre: padece diabetes tipo 1, abuela paterna: falleció de cáncer en el estómago, abuelo paterno: falleció anzjeimert , abuela materna: hipertensa ,abuelo materno : muerte natural ............

Motivo de consulta/programas de salud................valoración P.A.E.............. ..........................................................................................

Vacunas........historial completo  ...............................................................................................................................

Medicación/automedicación/T tos (O2).......................ninguno...............................................................................................................................

Revisiones periódicas de salud........cada año ..............................................................................................................................................

Alergias...ninguna......... Tabaco......no............... Alcohol..........no......... Drogas........no..............

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Cómo valora su salud: Excelente ❒ Buena ❒ Normal ❒ Regular ❒ Mala ❒

Conocimientos de su enfermedad....ninguno..............................................................................................................................

Conocimientos de los cuidados.........si..............................................................................................................................

Conducta ante su salud (adherencia medidas higiénico dietéticas, estilos de vida, actividades de promoción y

prevención)........................................................................................................................................................................................................................................................................................[pic 9]

Accidentes/caídas: No ❒ Sí ❒[pic 10]

Ingresos hospitalarios: No ❒ Sí ❒

Imagen personal: Adecuado ❒ Descuidado ❒ Extravagante ❒ Meticuloso ❒ Sucio ❒[pic 11]

Higiene/Seguridad vivienda......casa de dos pisos  , tres baños, una cochera , sala, comedor, tres habitaciones ................................................................................................................................................

¿Qué es importante para usted y en qué cree que podemos  ayudarle?...su salud, a indentificar algun problema con mi salud ...................................................................................................................................

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Test de Barber (<75 años)......... Escala de remisión al trabajador social......

Test de Cage................

1. Nutricional/metabólico.

Como se alimenta.

Describe el consumo de comida y líquidos en relación con sus necesidades metabólicas y según la disponibilidad de alimentos.

Valorar

1. Numero de comidas/día (horarios).
2. Tipo de dieta (características)
3. Dificultades en la masticación, deglución o digestión.
4. Cambios recientes de peso
5. Ingesta de líquidos/día. Tipo.
6. Elaboración de alimentos.
7. Suplementos nutritivos.
8. Relación enfermedad/alimentación. Repercusiones.
9. Presencia/ausencia (alteraciones alimentarias.)

Observación/exploración.[pic 12]

1. Talla
2. Peso
3. IMC
4. Temperatura corporal.
5. Integridad piel: mucosas, pelo, uñas y dientes.

II. PATRÓN NUTRICIONAL–METABÓLICO. CÓMO COME.

T. ª........36 grados.............. Peso.......86 kilos.......... Talla......cintura:92........... IMC......34.8381............[pic 13]

Horario: Desayuno ❒ Media mañana ❒ Comida ❒ Merienda ❒ Cena ❒ colación ❒[pic 14][pic 15][pic 16]

¿Come entre horas? No ❒ Sí ❒ ¿Dónde? ......................................................................................................................................................

Grupos de alimentos (veces por semana)

Preferencias/gustos............milanesa..........................................................................................................................................

Ingesta de líquidos/día: ............2 litros diarios ..........................................................................................................................................

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