Presentacion de un caso clínico

CASO CLINICO DEL 09 DE SEPTIEMBRE 2022

FRANCISCO RAMÍREZ RIVERA

DATOS DEL PACIENTE

• NOMBRE: CLRM
• SEXO: MASCULINO
• FECHA DE NACIMIENTO: 04/04/1950
• EDAD: 72 AÑOS
• LUGAR NACIMIENTO: LA HINCADA, S.L.P.
• LUGAR RESIDENCIA: LA HINCADA, S.L.P.
• OCUPACIÓN: COMERCIANTE
• HEMOTIPO: O RH +

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

• PADRE FINADO (95 AÑOS)
• MADRE (90 AÑOS)
• SIN CARGA GENÉTICA MATERNA Y PATERNA PARA DM2 Y HAS.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

• PORTADOR DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL DE 3 AÑOS DE EVOLUCIÓN EN TRATAMIENTO CON ENALAPRIL 10MG VO CADA 24HRS
• ANEMIA DE 4 MESES DE EVOLUCIÓN EN TRATAMIENTO CON SULFATO FERROSO Y ÁCIDO FÓLICO.
• NIEGA ALERGIAS A MEDICAMENTOS
• NIEGA ANTECEDENTES DE CIRUGÍAS, FRACTURAS Y HEMO TRANSFUSIONES.
• CUENTA CON DOS DOSIS DE VACUNA CONTRA COVID 19 ASTRAZENECA, CUENTA CON VACUNA INFLUENZA (ENERO 2021)

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

• HABITA EN VIVIENDA PROPIA, DE BLOCK, SUELO FIRME DE TIERRA, 1 PISO, 3 HABITACIONES, CUENTA CON SERVICIOS DE LUZ, NO CUENTA CON AGUA POTABLE NI DRENAJE, POSEE FOSA SÉPTICA A 5.5 METROS DE SU CASA Y SE ABASTECE DE AGUA EN UN POZO DE 6 METROS DE PROFUNDIDAD.
• CONVIVENCIA CON ANIMALES (+) UN CERDO, 3 GALLINAS, BIOMASA (+), COMBE (-)
• ESPOSA, AMA DE CASA, ESCOLARIDAD = PRIMARIA
• HOGAR CONFORMADO POR: ESPOSA (62 AÑOS) Y ÉL. SUS 2 HIJOS VIVEN EN E.U.A.
• HIGIENE: BAÑO DIARIO CON CAMBIO DE ROPA, ASEO DENTAL 1 VEZ AL DÍA.
• DIETA: 1-2 COMIDAS AL DÍA. DIETA RICA EN FRIJOLES Y TORTILLA.
• INGRESO APROXIMADO 8 MIL PESOS MENSUALES (SUMANDO LO QUE ENVÍAN SUS HIJOS Y LO QUE GANA CON SUS VENTAS).

PADECIMIENTO ACTUAL: FECHA DE INGRESO 04.08.22 

MOTIVO DE ATENCIÓN: ACUDE A URGENCIAS REFERIDA DE UMF POR PRESENTAR DOLOR ABDOMINAL PUNZANTE, FIEBRE Y EVACUACIONES DIARREICAS.

PACIENTE MASCULINO DE 72 AÑOS DE EDAD QUE ACUDE REFERIDA POR UMF LA HINCADA POR DOLOR ABDOMINAL PUNZANTE EN HIPOCONDRIO DERECHO, FIEBRE (39.5º C) Y 6 EVACUACIONES DIARREICAS SIN SANGRE.

REFIERE INICIAR HACE 4 MESES CON DOLOR ABDOMINAL INTERMITENTE, PICOS FEBRILES NO CUANTIFICADOS Y ESCALOFRÍOS AISLADOS. ADEMÁS, MENCIONA PÉRDIDA DE 10 KGS A PARTIR DE ESA FECHA HASTA EL DÍA DE HOY. EL DÍA DE AYER POR LA NOCHE (03/08/22) PRESENTÓ DOLOR ABDOMINAL INTENSO QUE NO CEDIÓ ANTE TOMA DE BUTILHIOSCINA Y FIEBRE ENTRE 39º C Y 39.5º C POR LO QUE DECIDIÓ IR A VALORACIÓN MÉDICA A SU UMF.

SIGNOS VITALES: TA: 138/75 MMHG, FC: 107 LPM, FR: 22 RPM, TEMP: 38.2º C, SAT O2%: 96%, GLUCOMETRÍA CAPILAR: 109 MG/DL

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