Ejemplo de historia clinica medicina

HISTORIA CLINICA

1. Datos Generales

Nombre Completo: Julia Saraí Aguilera Contreras

Edad: 27 años

Fecha de Nacimiento: 14 de Diciembre de 1987

Lugar de Nacimiento: San Pedro Sula

Nacionalidad: Hondureña

Ocupación: Ama de Casa

Lugar de Residencia: Barrio San Francisco. A media cuadra de Mercaditos Dulce

Fecha de Ingreso: 20/9/15

Estado Civil: Unión Libre

Religión: Evangélica

Escolaridad: Secundaria

Responsable: Oscar Fúnez (97277953)

Confiabilidad: Confiable

Sala: Cirugía de Mujeres, piso #3, cama #369

2. Motivo de Consulta
Dolor abdominal con evolución de 2 días

3. Síntomas Principales
Dolor abdominal, disnea, ictericia, Fiebre

4. HEA
Paciente refiere dolor abdominal con evolución de 2 días, localizado en cuadrante superior derecho irradiado en hemicinturon, de carácter transfixiante, intenso, súbito, agravándose con la ingesta de grasa, atenuándose con Lisargil junto con Tramadol.
Refiere también disnea con evolución de 2 días, de inicio súbito, sin predominio de horario. Agravándose con la actividad física.
Refiere también Ictericia con evolución de 2 días, de inicio súbito, de inicio en esclera, irradiándose a todo el cuerpo, de tipo flavinica, con duración de 2 días.
También refiere fiebre con evolución de 2 días, intermitente, de inicio súbito, no cuantificada, acompañada de diaforesis.

5. FOG

6. IOAS

SNC
Afirma: vértigo, cefalea, labilidad emocional

Oídos
Afirma: vértigo

Aparato Respiratorio
Afirma: Disnea

Aparato Digestivo
Afirma: pirosis, distensión abdominal, ictericia, tenesmo

Aparato Cardiovascular
Afirma: Disnea

Aparato Genitourinario
Poliuria

7. Antecedentes Patológicos Personales
-Enfermedades de la infancia: varicela a los 8 años
-Enfermedades de la adultez: no refiere

8. Antecedentes Familiares Patológicos
-Transmisión vertical: no refiere
-Transmisión horizontal: no refiere
-Enfermedades Mentales: no refiere

9. Muertes en el núcleo familiar
No refiere





10. Antecedentes Hospitalarios Traumáticos Quirúrgicos
Hospitalarios
Ingreso el 14 de Mayo del 2015, con diagnóstico de Coledocolitiasis y Pancreatitis. Con tratamiento farmacológico con Lisargil, Tramadol, Sertal, Ranitidina

Quirúrgicos
Ingreso el 23 de Septiembre del 2010, con diagnostico preoperatorio y postoperatorio de Ligadura de Trompas de Falopio

11. Antecedentes Inmunológicos
Esquema Completo
Vacunas especiales:
-Tétano
-Influenza H1N1

12. Antecedentes de Hipersensibilidad
No refiere

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