Ejemplo de historia clinica medicina

HISTORIA CLINICA

1. Datos Generales

Nombre Completo: Julia Saraí Aguilera Contreras

Edad: 27 años

Fecha de Nacimiento: 14 de Diciembre de 1987

Lugar de Nacimiento: San Pedro Sula

Nacionalidad: Hondureña

Ocupación: Ama de Casa

Lugar de Residencia: Barrio San Francisco. A media cuadra de Mercaditos Dulce

Fecha de Ingreso: 20/9/15

Estado Civil: Unión Libre

Religión: Evangélica

Escolaridad: Secundaria

Responsable: Oscar Fúnez (97277953)

Confiabilidad: Confiable

Sala: Cirugía de Mujeres, piso #3, cama #369

2. Motivo de Consulta
Dolor abdominal con evolución de 2 días

3. Síntomas Principales
Dolor abdominal, disnea, ictericia, Fiebre

4. HEA
Paciente refiere dolor abdominal con evolución de 2 días, localizado en cuadrante superior derecho irradiado en hemicinturon, de carácter transfixiante, intenso, súbito, agravándose con la ingesta de grasa, atenuándose con Lisargil junto con Tramadol.
Refiere también disnea con evolución de 2 días, de inicio súbito, sin predominio de horario. Agravándose con la actividad física.
Refiere también Ictericia con evolución de 2 días, de inicio súbito, de inicio en esclera, irradiándose a todo el cuerpo, de tipo flavinica, con duración de 2 días.
También refiere fiebre con evolución de 2 días, intermitente, de inicio súbito, no cuantificada, acompañada de diaforesis.

5. FOG

6. IOAS

SNC
Afirma: vértigo, cefalea, labilidad emocional

Oídos
Afirma: vértigo

Aparato Respiratorio
Afirma: Disnea

Aparato Digestivo
Afirma: pirosis, distensión abdominal, ictericia, tenesmo

Aparato Cardiovascular
Afirma: Disnea

Aparato Genitourinario
Poliuria

7. Antecedentes Patológicos Personales
-Enfermedades de la infancia: varicela a los 8 años
-Enfermedades de la adultez: no refiere

8. Antecedentes Familiares Patológicos
-Transmisión vertical: no refiere
-Transmisión horizontal: no refiere
-Enfermedades Mentales: no refiere

9. Muertes en el núcleo familiar
No refiere





10. Antecedentes Hospitalarios Traumáticos Quirúrgicos
Hospitalarios
Ingreso el 14 de Mayo del 2015, con diagnóstico de Coledocolitiasis y Pancreatitis. Con tratamiento farmacológico con Lisargil, Tramadol, Sertal, Ranitidina

Quirúrgicos
Ingreso el 23 de Septiembre del 2010, con diagnostico preoperatorio y postoperatorio de Ligadura de Trompas de Falopio

11. Antecedentes Inmunológicos
Esquema Completo
Vacunas especiales:
-Tétano
-Influenza H1N1

12. Antecedentes de Hipersensibilidad
No refiere

13. Antecedentes de Transfusión
No refiere

14. Antecedentes Personales No Patológicos
Parto vaginal, en casa, por partera, a termino

15. Ambiente
Paredes de cemento, piso de cerámica, techo de cemento, viven 9 personas, 6 cuartos, contando con agua potable, buena ventilación, con tren de aseo para eliminación de desechos, tiene 1 gato como mascota

16. Hábitos Tóxicos
No refiere

17. Hábitos No Tóxicos
Actividad física moderada

18. Dieta
Desayuna panqueques, avena y cereal. Almuerza pollo frito, chuleta, tajadas, una Pepsi de medio litro. Cena baleadas y pizza de Price Smart.

19. Antecedentes Ginecológicos
Edad de menarquia a los 12 años, ciclo menstrual irregular, con flujo escaso, fecha de ultima menstrual 3 Septiembre del 2015, fecha de ultimo parto 2009, activa sexualmente, edad de inicio de vida sexual a los 15 años, 1 compañero sexual, sin ETS.

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