Ejemplo de la historia clínica de una paciente que se hospitaliza

Ejemplo de la historia clínica de una paciente que se hospitaliza.

Fecha: __ / _________ / _____ . (Acordarse siempre de señalar la fecha en que se efectúa la Historia Clínica; a veces, incluso, conviene indicar la hora).

Sra. Luisa Ramos Morgagni.

69 años.

Labores de casa.

Vive con su marido.

Isapre: La Segura.

Motivo de la hospitalización: mal control de su diabetes mellitus.

Anamnesis próxima. Paciente portadora de una diabetes mellitus, controlada con régimen (que sigue en forma irregular), e hipoglicemiantes orales. Desde hace unos dos a tres meses presenta polidipsia, poliuria y ha bajado de peso. Las veces que se ha controlado la glicemia, ha estado sobre 200 mg/dL. Desde tres días atrás comenzó a notar disuria dolorosa y poliaquiuria. También ha sentido un dolor sordo ubicado en la región lumbar derecha y cree haber tenido fiebre, pero no se la ha registrado. La orina la ha notado más fuerte de olor.

Antecedentes:

a) Mórbidos:

-Diabetes Mellitus del adulto, diagnosticada 10 años atrás. Se trata con régimen e hipoglicemiantes orales.

-Hipertensión arterial de 8 años de evolución.

-Varios episodios de infecciones urinarias bajas.

b) Ginecoobstétricos: Menopausia a los 52 años. Tuvo 2 hijos de término, uno de los cuales pesó 4.200 gramos al nacer. No se ha efectuado controles ginecológicos ni mamografías en los últimos años.

(Nota: se puede omitir información como la menarquia o las menstruaciones, ya que no va a influir en el análisis de su problema más reciente)

c) Hábitos:

-Tabaquismo: fumó un promedio de 12 cigarrillos diarios, durante 20 años. Dejó de fumar 10 años atrás.

-Alcohol: ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas.

d) Medicamentos:

-Glibenclamida 5 mg (1 tableta al desayuno y 1 tableta con la comida).

-Lisinopril 5 mg (1 tableta en la mañana)

e) Alergias: dice no tener alergias.

f) Antecedentes sociales y personales: la paciente vive con su marido y una hija. Tiene dos hijos casados. Desempeña labores de casa. El apoyo que tiene de su familia es muy bueno.

g) Antecedentes

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