El control de las funciones vitales de los sobrevivientes en el accidente

El día 21 /11: Paciente adulto maduro, es traído por los bomberos al hospital la caleta, refiriendo que había sido arrojado de un auto, no presenta lesiones aparentemente, a la escala de Glasgow presenta 5 puntos por lo que se le diagnostica TEC LEVE.

El día 26/11: paciente se encuentra en estado de inconciencia en posición decúbito lateral, ventilando con tubo de mayo y cánula binasal recibiendo oxígeno a 4lts x’, se le solicita sangre para dosaje de AGA .al examen físico presenta escaras y se le evidencia roncantes, micción por sonda vesical, hace uso de pañal.

Al control de funciones vitales presenta:

• Tº: 37ºC

• R: 22X’

• P: 80X’

• P/A: 130/70mmHg

Al evaluar la escala de Glasgow paciente presenta 4 puntos, se encuentra solo y tiene indicado:

• Reposo

• NPO

• ClNa 9/1000 + kalium 1 amp /30gts x’

• Ciprofloxacino 200mg Ev / 12h

• Ranitidina 50mg ev/ 8h

• Clindamicina 600mg ev /8h

• Metamizol 1g

• O2 x CBN 5ltrx’

• TAC Cerebral

EXAMEN NEUROLÓGICO:

“ESCALA DE GLASGOW”

RESPUESTA OCULAR

Espontánea

4

A estímulos verbales

3

Al dolor

2

Ausencia de respuesta

1

RESPUESTA VERBAL

Orientado

5

Desorientado/confuso

4

Incoherente

3

Sonidos incomprensibles

2

Ausencia de respuesta

1

RESPUESTA MOTORA

Obedece ordenes

6

Localiza el dolor

5

Retirada al dolor

4

Flexión anormal

3

Extensión anormal

2

Ausencia de respuesta

1

EXAMEN FISICO

A. EXAMEN FÍSICO:

1. Apariencia general:

 Constitución: paciente es tipo pícnico; de características rechoncho, de formas redondeadas, estatura mediana, cuello corto y ancho, cabeza y abdomen voluminoso.

 Conformación: Completa

 Postura: Ligeramente encorvada

 Movimiento corporal voluntarios: frente a un estímulo doloroso.

 Movimientos corporales involuntarios: no se observa este tipo de movimientos.

 Grado de cooperación: no colabora (paciente inconsciente)

 Presentación personal: cabello y piel con falta de aseo, uñas mal cortadas con presencia de suciedad dentro de ellas.

 Evidencia de enfermedad: paciente inconsciente, en estado de coma.

2. Medidas antropométricas

 Peso : 70 kg

 Talla : 1.65cm

3. Signos vitales

 Temperatura : 37°C

 Presión arterial : 130/70 mmHg

 Pulso : 80 x´

 Respiración : 22 x´

4. Piel: Normo térmica, tez trigueña, reseca, con mal estado de higiene, presencia de escaras.

5. Cabeza: Normo cefálico, cabello negro con algunas cañas en parte frontal, corto y con buena implantación de cabello y distribución homogénea

6. Cara: Tez trigueña, forma ovalada, simétrica, presenta arrugas propias de la edad.

7. Ojos: Pupilas fotorreactivas e isocóricas, hay presencia de secreciones de lagaña por mal estado de higiene.

8. Oídos: Pabellón auricular íntegro, permeable conducto auditivo, agudeza auditiva conservada.

9. Nariz: Simétrica con mucosa conservada y orificios permeables, sin presencia de secreciones. Paciente está instalado con cánula binasal.

10. Cavidad oral: Labios simétricos y resecos, mucosas semihumeda, encías pálidas sin hemorragia, lengua semihumeda sin alteración, paladar sin alteraciones.

11. Cuello: Simétrico, corto, móvil, movimiento de deglución ausente. Se observa pulso carotideo.

12. Sistema respiratorio: Tórax simétrico, profundidad al respirar. Presencia de irregularidad al respirar por cumulo de secreciones, hay uso de músculos accesorios, con presencia de roncantes, FR: 22X’

13. Sistema cardiovascular: Pulsos periféricos presentes y palpables, PA: 130/70 mmHg, FC: 80X’.

14. Sistema gastrointestinal: abdomen blando, depresible a la palpación. Paciente se mantiene con nutrición parenteral; presencia de pañal.

15. Sistema genitourinario: Orina color ámbar, presencia de sonda Foley. Diuresis 50 cc

16. Sistema Musculoesquelético: Limitación en el movimiento por encontrarse en estado de coma.

17. Sistema Nervioso: paciente inconsciente, en coma según la escala de Glasgow (4 puntos).

18. Sistema Hematopoyético: No hay evidencia de sangrado.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

I. VALORACION:

A) DATOS DE IDENTIFICACION:

• NOMBRE: S.C.V

• EDAD: 49 años

• SEXO: Masculino

• PROCEDENCIA: Chimbote

• SERVICIO: emergencia

• DX MEDICO: TEC moderado

B) VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES:

1. PATRÓN PERCEPCIÓN MANTENIMIENTO DE LA SALUD:

Paciente adulto maduro es ingresado al servicio de emergencias del hospital la caleta por los bomberos quienes refieren que fue arrojado desde un auto se encuentra en estado de ebriedad y presenta un escala de Glasgow de 5 puntos

A los 5 días de ingresado paciente se encuentra en estado de inconciencia en posición decúbito lateral, ventilando con tubo de mayo y cánula binasal recibiendo oxígeno a 4lts x’, se le solicita sangre para dosaje de AGA .al examen físico presenta escaras y se le evidencia roncantes, micción por sonda vesical, hace uso de pañal.

Al control de funciones vitales presenta:

• Tº: 37ºC

• R: 22X’

• P: 80X’

• P/A: 130/70mmHg

Al evaluar la escala de Glasgow paciente presenta 4 puntos, se encuentra solo

2. PATRÓN NUTRICIONAL:

Paciente adulto maduro se encuentra NPO debido a estado de inconsciencia hace uso de tubo de mayo, presenta una temperatura de 37ºC, se observa piel seca.

3. PATRÓN ACTIVIDAD EJERCICIO:

Paciente adulto maduro se encuentra ventilando con tubo mayo y cánula binasal recibiendo oxígeno a 4ltr x’, mucosas espesas, se evidencia roncantes y se le aspira cada a horas .presenta una respiración de 22x’ y una Sat de 92%

4. PATRÓN ELIMINACIÓN:

Paciente adulto maduro se encuentra en estado de inconsciencia motivo por el cual hace uso de pañal y sonda vesical se evidencia escaras en zona sacra.

5. PATRÓN COGNITIVO PERCEPTIVO:

Paciente adulto maduro es ingresado al servicio de emergencias del hospital la caleta por personal de bomberos quienes refieren que fue arrojado de auto. Presenta una puntuación de 4 puntos en la escala de Glasgow, P/A de 130/70mmHg. Sin familiares.

6. PATRÓN ROL/ RELACIONES:

Paciente adulto maduro se encuentra en estado de inconsciencia, recibiendo tratamiento personal refiere que fue abandonado por familiares.

II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

DATOS RELEVANTES PATRON ALTERADO BASE TEORICA CONCLUSION DIAGNOSTICA

Datos Objetivos:

• Paciente hace uso de pañal

• Se encuentra con sonda vesical

ELIMINACIÓN La incontinencia es común en pacientes con parálisis por lesiones de la médula espinal, en aquellos que han tenido apoplejía u otros problemas que han deteriorado los centros cerebrales que controlan el movimiento voluntario o las vías neurales, que transmiten los impulsos del área sacra al cerebro; en personas que han perdido el conocimiento se produce por pérdida del control motor voluntario y por lo general, cuando se recupera la conciencia no necesariamente continuará el problema de incontinencia. Incontinencia total r/c estado de inconsciencia e/p uso de pañal y sonda vesical.

Datos Objetivos:

• NPO

• Estado de inconsciencia

• Presencia de escaras en zona sacra

NUTRICIONAL

/

METABOLICO El riesgo de la integridad cutánea es un problema y una amenaza para la personas de edad avanzada; para los pacientes con movilidad restringida, enfermedades crónicas o

traumatismos; y para aquellos

sometidos a procedimientos quirúrgicos.

Riesgo de alteración de la integridad cutánea r/c la falta de movilidad y estar postrado en cama

Datos Objetivos:

• Presencia de roncantes

• Respiración de 22x’

• Ventilación con tubo mayo y cánula binasal

Recibe oxígeno a 4ltr x’

ACTIVIDAD

/

EJERCICIO Una vía respiratoria permeable es una que está abierta y clara, donde el paciente es capaz de inhalar oxígeno y exhalar dióxido de carbono.

La incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio Patrón cardiorrespiratorio ineficaz:

Limpieza ineficaz de la vía aérea r/c a un acumulo de secreciones e/p roncantes y secreciones espesas.

Datos Objetivos:

Presenta:

Datos Subjetivos:

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