Encuesta Diagnóstico Síndrome Ovario Poliquístico
Enviado por Gema Chambé • 29 de Agosto de 2016 • Apuntes • 925 Palabras (4 Páginas) • 564 Visitas
Encuesta Diagnóstico Síndrome Ovario Poliquístico
El siguiente cuestionario planea hacer una evaluación para un futuro diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico. Por la misma razón, se pide completa honestidad al momento de contestar el cuestionario.
Consentimiento Informado
Se solicita tu colaboración para participar en una investigación sobre la prevalencia de Síndrome de Ovario Poliquístico en los estudiantes del Tecnológico de Monterrey. El estudio consiste en la aplicación de un cuestionario en donde se te preguntará acerca de tu salud. Toda la información que se obtenga será confidencial, la participación será voluntaria y se respetará la decisión de no participar. Para cualquier duda o aclaración te puedes comunicar con los responsables de la encuesta.
o Acepto
o No Acepto
Primera Parte
Carrera
o MC
o LAD
Edad
_________________________
Nacionalidad
__________________________
Peso
___________________________
Estatura
__________________________
Segunda Parte
¿Algún pariente ha sufrido trastornos menstruales?
o Sí (Madre, hermana, abuela, tía)
o No
¿Tienes acné?
o Si
o No
¿Qué grado de acné presentas? -se evalúa número de lesiones en una hemicara.
o Ninguno
o Leve
o Moderado
o Prominente
¿A qué edad tuviste tu primera menstruación?
_________________________________________
¿Generalmente cuantos días dura tu menstruación?
_________________________________________
¿Cuánto tiempo pasa entre dos menstruaciones?
o No lo se, varía mucho
o No lo se pero menstruo una vez al mes
o Después de______días
¿Has tenido 3 meses (o más) sin ciclo menstrual?
o Si
o No
¿Tomas algún medicamento para regular los ciclos menstruales?
o Si
o No
¿Acudes con regularidad al ginecólogo?
o Si
o No
¿Cómo te sientes antes de tu periodo menstrual?
| 1 | 2 |
Dolor en el pecho |
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Dolor en el abdomen |
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Dolor de cabeza |
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Dolor de piernas |
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Incremento de peso |
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Irritación, nerviosismo, tristeza |
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Incremento apetito |
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Cambios en el sueño |
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Pérdida de motivación |
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¿Cuánto vello corporal presentan generalmente?
| Poco | Moderado | Bastante | Mucho |
Cara |
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Barbilla |
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Pecho |
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Estómago |
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Region Pubica |
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Brazos |
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Piernas |
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Espalda |
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Pompis |
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¿Presentas alguna alteración en el cuero cabelludo? -Calvicie
o Si
o No
¿Has tenido presencia de metrorragia disfuncional?- sangramiento excesivo fuera de ciclo menstrual
o Si
o No
¿Has sufrido de problemas hormonales?
o Si
o No
¿Existe la presencia de diabetes en tu familia?
o Si
o No
Escala de Estrés Percibido
Marca con un círculo la opción (número) que mejor se adecue a su situación actual, teniendo en cuenta el último mes.
DURANTE EL ÚLTIMO MES: ¿Con qué frecuencia…….. | Nunca | Casi nunca | De vez en cuando | A menudo | Muy a menudo |
E1. ...Ha estado afectada por algo que ha ocurrido inesperadamente? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
E2. ...Se ha sentido incapaz de controlar las cosas importantes de su vida? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
E3. ...Se ha sentido nerviosa o estresada (llena de tensión)? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
E4. ...Ha manejado con éxito los pequeños problemas irritantes de la vida? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
E5 ...Ha sentido que has afrontado efectivamente los cambios importantes que han estado ocurriendo en su vida? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
E6. ..Ha estado segura sobre su capacidad de manejar sus problemas personales? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
E7. ..Ha sentido que las cosas le van bien? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
E8. ..Ha sentido que no podías afrontar todas las cosas que tenías que hacer? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
E9. ..Ha podido controlar las dificultades de su vida? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
E10 ..Ha sentido que tiene el control de todo? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
E11...Ha estado enfadada porque las cosas que le han ocurrido estaban fuera de su control? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
E12 ...Has pensado sobre las cosas que no has terminado (pendientes de hacer)? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
E13 ...Ha podido controlar la forma de pasar el tiempo (organizar)? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
E14 ...Ha sentido que las dificultades se acumulan tanto que no puede superarlas? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
...