Encuesta

ANEXOS

ANEXO 01: ENCUESTA

NIVELES DE HEMOGLOBINA EN LA COMUNIDAD –LAMBAYEQUE, 2014.

INSTRUCCIONES:

• Por favor lee cada pregunta detenida y cuidadosamente antes de responderla.

• Elija la respuesta que mejor describa lo que crees que es correcto. No hay respuestas correctas o incorrectas.

• Solo podrás marcar una respuesta en cada pregunta.

• Si necesitas cambiar tu respuesta, no te preocupes, solo borra bien lo que marcaste sin dejar marcas.

1. DATOS PERSONALES

Nombre:……………………………………………Apellidos:………………………………………

Edad:.........…………………………………………...DNI:………………………………………….

Dirección………………………………………………………………………………………………

Lugar de procedencia:………………………………………………………………………………..

2. DATOS MÉTRICOS.

Peso:…………………………………………………Talla:………………………………………….

Sexo: Masculino. / Femenino.

3. OTROS DATOS.

3.1. ¿Es la primera vez que usted se somete a un análisis sangre?

Sí No Lo realizo con frecuencia

3.2. ¿Cuántas veces al año se realiza un análisis de sangre?

0 veces 1 vez 2 veces 3 veces > a 3 veces

4. DATOS SOBRE SU ESTILO DE VIDA ESTILO DE VIDA.

4.1. ¿Estudia?

Sí No

4.2. ¿Trabaja?

Sí No

Especifique que tipo de trabajo realiza:……………….………………………………………….....

4.3. ¿Qué tipo de alimentación tiene actualmente?

Dieta blanda. Vegetariana Carnes y Grasa. Balanceada

4.4. Número comidas al día.

Una Dos Tres Más

4.5. ¿Con que frecuencia bebe alcohol?

Nunca Raramente A Veces Frecuentemente Siempre Lo Hago

4.6. ¿Consume algún tipo de drogas?

Si No

Especifique:…………………………………………………………………………………………

4.7. ¿Con que frecuencia fuma?

Nunca Raramente A Veces Frecuentemente Siempre Lo Hago

4.8. ¿Realiza algún tipo de actividad deportiva?

Sí No

Especifique cual:……………………………………………………………………………………

4.9. En caso que fuera si ¿Con qué frecuencia lo hace por semana?

Una a dos veces Tres a cuatro veces Cinco a seis veces por Todos los días

5. DATOS SOBRE EL ESTADO DE SU SALUD :

5.1. ¿Está embarazada?

Sí No

5.2. Si fuera sí, especifique los meses que tiene:………………………………………………...

5.3. ¿Alguna vez registró un cuadro de anemia?

Nunca 1 vez 2 veces 3 veces > a 3 veces

5.4. ¿Padece de alguna enfermedad?

...