Establecer una guía básica de manejo para el manejo multidisciplinario de pacientes con fractura de cadera

1. OBJETIVO: Establecer una guía básica de manejo para el manejo multidisciplinario de pacientes con fractura de cadera, siguiendo recomendaciones aceptadas en la literatura mundial aplicadas a las condiciones particulares del Hospital Universitario del Valle. Esta dirigida a los médicos generales y especializados que están involucrados en el cuidado de pacientes adultos mayores con fractura de cadera.

2. ALCANCE: El alcance de este documento esta dispuesto para anestesiólogos y residentes, quienes en su día a día se enfrenta a la valoración preoperatoria antes de un evento anestésico , para así lograr el objetivo ya mencionado, es pertinente que este al alcance de los cirujanos para que conozcan los requisitos prequirurgicos.

3. RESPONSABILIDAD: La responsabilidad de este documento en lo que corresponde a la revisión de la evidencia disponible para el tema esta a cargo de los residentes de anestesiología y la divulgación estará bajo la responsabilidad del jefe del departamento de anestesiología para que este lo disponga al alcance de todo el equipo de trabajo.

4. DEFINICIONES:

La fractura de cadera es la fractura de la porción proximal del fémur.

4.1 CLASIFICACIÓN DEL EVENTO

Las fracturas de cadera se clasifican de acuerdo a su localización anatómica y por el tipo de fractura. Las categorías generales incluyen intracapsulares (cuello femoral y cabeza) y extracapsulares (intertrocantéricas y subtrocantéricas). Las extracapsulares se extienden desde la porción extracapsular del cuello femoral al área distal del trocánter menor (Figura).

Figura. Se muestra la porción proximal del fémur y se identifica la localización anatómica que se usa para la clasificación de las fracturas de cadera(1).

Las fracturas intracapsulares tienen una alta incidencia de no-unión o mal-unión y es más probable que en estas se presente necrosis avascular de la cabeza del fémur. Las subtrocantéricas requieren más frecuentemente materiales de osteosíntesis y tienen alta falla de estos implantes debido al alto estrés que se pone en esta zona(9).

4.2 EPIDEMIOLOGÍA

La gran proporción de ellas afecta a la población adulta mayor de sesenta años, con un predominio de las mujeres en proporción de 2.5 a 3 por cada hombre. La incidencia en el hombre es menor pero la mortalidad se duplica.

Aproximadamente el 16% de las mujeres en su vida se van a fracturar la cadera.

En el año 2006 ingresaron al Hospital Universitario del Valle 526 pacientes con fracturas de cadera.

La importancia de su identificación y manejo estriba en el gran número de complicaciones resultantes del reposo prolongado cuando no se tratan (neumonías, escaras, infecciones urinarias

y problemas tromboembólicos) y que después de realizado el manejo quirúrgico, hay un aumento de la mortalidad en relación con personas de su misma edad que puede estar entre 12 y 36%.

Adulto mayor (>60 años): Accidentes de baja energía, generalmente caídas domésticas o peatonales.

Adulto joven (<60 años): En grupos jóvenes son frecuentes las fracturas por mecanismos de alta energía (arma de fuego y caídas de altura de tipo laboral o accidentes automotores). Esto significa una más compleja fractura y asociación con otras patologías, no solo en el mismo fémur, sino en otras partes del cuerpo.

4.3 ABORDAJE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

Información básica

Historia y hallazgos al examen físico general, énfasis en lo siguiente:

* Comorbilidades e historia médica relevante

* Medicamentos actuales y recientes incluidos los alternativos

* Riesgo de ulceras por presión

* Hidratación, balance de fluidos y Nutrición

* Escala visual análoga de dolor

* Temperatura

* Continencia urinaria y fecal

* Estado funcional premórbido, énfasis en movilidad

* Función cognitiva premórbida

* Circunstancias sociales y si el paciente tiene cuidador

De acuerdo a cada uno de estos ítems se recomienda tomar medidas necesarias para corregir o prevenir empeoramiento de la condición del paciente.

Tomar imágenes confirmatorias del diagnóstico tan pronto como sea posible.

Disposición

* Los pacientes con sospecha de fractura de cadera deben tener protección de ulceras por presión, principalmente sacras y de talones.

* La analgesia debe ser suficiente para que el paciente se pueda mover regularmente. Para movilización se pueden considerar opioides intravenosos.

* Medidas anti-hipotermia.

* Oxigeno suplementario solo si los pacientes presentan hipoxia.

* Con la evidencia actual no se recomienda la tracción de la extremidad afectada puesto que no mejora dolor ni mejora dificultades con la reducción de la fractura.

* En todas las etapas del tratamiento, los pacientes, y los familiares adecuados así como sus cuidadores, deben estar informados con respecto a la evolución del caso.

4.4. TRATAMIENTO PREOPERATORIO

Todos los pacientes deben ser valorados por medicina general y ser trasladados al piso de hospitalización tan pronto como sea posible.

Cuando el manejo se haya definido por ortopedia y sea quirúrgico, se debe solicitar valoración por el servicio de anestesiología. Los pacientes que requieran estabilización de sus comorbilidades requieren el apoyo por el servicio de medicina interna y el personal asistencial de la sala de ortopedia.

Comorbilidades que se pueden corregir en el transcurso del ingreso hospitalario incluyen(10, 11):

* Anemia: Hb < 10

o En pacientes con anemia normovolémica, mayores de 65 años, la transfusión no debe retrasar la cirugía si la hemoglobina es mayor

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