Estado Asmatico

Estado Asmático

Corresponde a una crisis aguda de asma en la que hay evidencia de obstrucción persistente severa de la vía aérea y síntomas asmáticos pese al tratamiento estándar. Se entiende por éste la aplicación de ß-agonistas nebulizados más esteroides. Sin embargo el término de estado asmático tiende a desaparecer para ser reemplazado por el de episodio asmático agudo severo, que implica presencia de sibilancias intensas persistentes a pesar del tratamiento.

Cuadro clínico. Corresponde al que se presenta en un episodio de asma. Las sibilancias son el común denominador, pero se debe tener en cuenta que éstas no dependen del grado de obstrucción de la vía aérea, sino de la presión producida por el aire para vencer la obstrucción; por tanto, pueden faltar en enfermos severamente comprometidos. Hay respiración laboriosa, uso exagerado de los músculos accesorios de la respiración y polimnea; la cianosis no es común pero su presencia indica obstrucción severa.

Puede haber taquicardia y compromiso del sensorio. Se encuentra fase espiratoria prolongada con relación inspiración/espiración hasta de. En casos esporádicos puede haber enfisema subcutáneo por barotrauma debido al excesivo atrapamiento de aire.

Uno de los signos físicos que indican mayor gravedad consiste en el uso de los músculos accesorios por fatiga diafragmática y la presencia de pulso paradójico; éste aparece cuando la FEV1 es menor a 20% del esperado para el paciente e indica el efecto que sobre el gasto cardíaco tiene el atrapamiento de aire, pues ocasiona la diferencia de las presiones intratorácicas entre la inspiración y la espiración mayores de 10 mm Hg que es el límite considerado como normal.

Laboratorio. Al paciente en estado asmático, de acuerdo con el contexto clínico, se le deben tomar los siguientes exámenes:

Radiografía de tórax para evidenciar atelectasias, pneumotórax, (vistos hasta en 1% de pacientes con estado asmático), procesos infecciosos agregados, enfermedad parenquimatosa agregada, pneumomediastino o sencillamente como parte del diagnóstico diferencial (bronquiolitis, cuerpos extraños, pneumonías virales o atípicas, fibrosis quística, anomalías congénitas, etc.).

Gases arteriales para evidenciar hipoxemia, acidosis o hipercarbia. La normocarbia se debe considerar como signo ominoso, pues el enfermo asmático normalmente hiperventila, con frecuencias respiratorias altas y debe estar barriendo CO2.Se considera que la hipercarbia aparece cuando la FEV1 es menor de 20% a 25% de lo esperado; pero aun así menos de 10% de estos pacientes requieren ventilación mecánica.

Electrólitos para documentar hipocaliemia que se presenta hasta en 70% de los enfermos con estado asmático. Se debe vigilar también el sodio pues además el estado asmático se asocia con SIADH que lleva a hiponatremias.

Hemograma para buscar leucocitosis o desviación a la izquierda que hagan sospechar procesos bacterianos como factor precipitante, verificar el contenido de hemoglobina, etc.

Pruebas de función pulmonar mencionadas con mucha frecuencia en revisiones extranjeras pero poco aplicables a hospitales locales donde no se cuenta con flujómetros para medir de manera objetiva el FEV1 y FE máxima y poder comparar el resultado obtenido en el momento de emergencia con el predicho para el enfermo en condiciones de control; que es precisamente uno de los parámetros para medir el grado de severidad del ataque agudo.

Electrocardiograma para ver el efecto del proceso respiratorio sobre la aurícula derecha y también para descubrir arritmias por uso de ß-agonistas y aminofilina.

Tratamiento. El enfoque inicial se hace en la sala de emergencia de los hospitales, pero según el compromiso del paciente lo ideal es el manejo en unidad de cuidados intensivos con estricto monitoreo a la cabecera del enfermo.

De manera sucesiva se pueden utilizar las siguientes opciones terapéuticas:

1. Reanimación con el ABC que debe recibir todo paciente a su ingreso a un servicio de urgencias. Parte importante de este proceso es la adecuada hidratación por las altas pérdidas insensibles. De acuerdo con el contexto clínico se deben manejar volúmenes alrededor de 1 a 1.5 veces las necesidades basales en líquidos isotónicos o medioisotónicos.

2. Oxígeno que se debe considerar como una droga, también con efectos adversos. Recordar que altas fracciones inspiradas de oxígeno por mucho tiempo pueden ser lesivas al epitelio pulmonar y pueden además provocar atelectasias por reemplazo del nitrógeno alveolar.

Todo paciente en estado asmático debe recibirlo a su ingreso bien sea por máscara nasal, Ventury o microcámara de oxígeno a fracciones inspiradas que le permitan una saturación de oxígeno por encima de 92%13. El monitoreo constante con pulsioximetría es una buena alternativa para tener una idea dinámica no invasiva de la evolución del paciente10,15-17. Sin embargo, a nivel de cuidados intensivos se recomienda monitoreo por línea arterial.

3. Los ß-agonistas con inhaladores de dosis medidas con sus respectivas inhalocámaras o bien por nebulización, han sido y serán el pilar del manejo, aun en los casos severos18,19. Actúan a través de broncodilatación directa mediante la activación de la adenilatociclasa que aumenta el AMP cíclico necesario para la relajación bronquial, además facilitan el movimiento mucociliar, inhiben la liberación de algunos mediadores inflamatorios e inhiben la neurotransmisión en los ganglios parasimpáticos oponiéndose a laacción vagal sobre la vía aéreA.

Los medicamentos aprobados para este uso son:

El más informado en estudios clínicos es el albuterol (equivalente en nuestro medio al salbutamol) en inhalación intermitente a 90 µg cada puf, nebulización intermitente a 0.15 mg/kg/dosis, nebulización continua a 0.5 mg/kg/hora (con lo que se puede prevenir el broncoespasmo de rebote que se puede presentar con las dosis intermitentes); o en goteo endovenoso a una dosis de carga de 10 µg/kg en 10 minutos y luego de 0.4-1 µg/kg/min.

Terbutalina nebulizada de 0.5 mg a 1 mg en 3 ml de SS, subcutánea a 0.01 mg/kg cada 20 minutos o nebulización continua de 0.1 mg a 0.4 mg/kg/hora10; isoproterenol nebulizado a 0.5 mg en 3 ml de

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