Estomatología En Cuba

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

ÁREA DE ASISTENCIA MÉDICA, SOCIAL, MEDICAMENTOS Y TECNOLOGÍA

DIRECCIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA

DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA

PROPUESTA DE INSTRUCTIVO PARA CONFECCIONAR LA HISTORIA CLINICA EN LA APS - ESTOMATOLOGÍA

Mayo, 15 de 2014

AUTORES:

Dr. Msc. José Rolando Alcolea Rodríguez

Especialista II Grado en EGI. Master en Salud Bucal Comunitaria. Master en Educación Médica. Profesor Asistente. Vice Director de Docencia e investigación. Jefe de Grupo Provincial EGI Granma.

Dra. Msc. Zulema León Aragoneses

Especialista I Grado en Ortodoncia. Master en Urgencias Estomatológicas. Profesora Asistente. Jefe Departamento Docente Ortodoncia

Dra. MSc. Dianelys Leydis Pérez Cabrera

Especialista I Grado en EGI y Ortodoncia. Master en Urgencias Estomatológicas. Profesora Asistente.

Dr. Alfredo Luis Reyes Fonseca

Especialista I Grado en Prótesis Estomatológica. Profesor Asistente. Jefe Departamento Docente Prótesis.

Dra. Maritza Rosales Chacón

Especialista I Grado en EGI. Profesora Asistente. Jefe Departamento Docente EGI.

Dra. Suyenni Laura Cabrera Zamora.

Especialista I Grado en Periodoncia. Profesora Asistente. Jefe Departamento Docente Periodoncia

Lic. Ana María Coll Aguilera

Licenciada en Atención Estomatológica. Profesora Asistente. Jefe Departamento Docente Tecnología Atención Estomatológica.

COLABORADORES:

Profesores, Directivos, Residentes de EGI y Alumnos de pregrado.

REVISIÓN:

GRUPO NACIONAL DE ESTOMATOLOGÍA GENERAL INTEGRAL

Dra. Martha Zurina Masó Galán. Jefa de Grupo

Dra. Mildres Maday Pausa Carmenate

Dr. Jorge Raúl Valdivié Provance

Dr. Lorenzo Lima Álvarez

Dr. Alexander Seguí Ulloa

HISTORIA CLINICA (HC): Documento médico-legal considerado la guía metodológica para en cada persona con enfoque bio-psico-social describir el estado de salud e identificar de forma priorizada los problemas de salud, constituyendo esta su función diagnóstica, además de permitir la planificación, ejecución y control de cada acción en el paciente destinada hacia el fomento, recuperación y rehabilitación de la salud.

La tríada tiempo, paciencia y buena relación médico-paciente, constituye un factor esencial para el cumplimiento del objetivo fundamental: confeccionar correctamente la historia clínica.

En nuestra especialidad se confeccionará una a cada paciente, la cual tendrá una vigencia de un 1 año, si el paciente acude antes de este periodo debe solo actualizarse o hacer una nueva después del año de realizada.

La Historia Clínica individual de los pacientes pertenecientes al área de salud será archivada mientras viva la persona, y como se refiere anteriormente, se actualizará en cada una de las visitas que realice posterior al año.

Las Historias Clínicas de la población que no reside en el área y que fue autorizada su atención en la misma, se archivarán por un período de cinco años posterior a su última visita.(Pendiente a revisar con al dirección nacional de estadística)

ATENCION PRIMARIA EN ESTOMATOLOGIA (APE): Primer contacto con el subsistema de estomatología del paciente sano, sano con riesgo, enfermo o con deficiencia – discapacidad, constituyendo la puerta de entrada para la atención estomatológica. Esta debe brindarse en la propia comunidad donde reside el individuo y tiene un carácter ambulatorio, consultorial o domiciliario. En los individuos enfermos o deficientes discapacitados garantzará la continuidad de atención estomatológica secundaria o terciaria hasta la curación o rehabilitación, en los sanos o sanos con riesgo se garantizará el cumplimeinto de acciones de vigilancia epidemilógica para el control de los riesgos y la precauciones para mantener la salud.

PARTES DE LA H/C-APE

1. Anamnesis (Interrogatorio – Entrevista médica).

1.1 Datos de identidad personal

1.2 Motivo de consulta.

1.3 Historia de la enfermedad

1.4 Antecedentes Patológicos

1.5 Hábitos

2. Examen físico

2.1 Extraoral

2.2 Intraoral

2.3 Dentígrama.

2.4 Examen funcional

3. Diagnósticos

3.1 Epidemiológico

3.2 Clínico

4. Pronóstico

5. Plan de Tratamiento Integral.

6. Evolución

CONSIDERACIONES METODOLOGCAS POR PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA.

1. Anamnesis – Interrogatorio –Entrevista médica: permite como ningún otro método penetrar en la interioridad del paciente, explorando sus intereses, motivaciones y sentimientos a partir de una conversación planificada o planeada de antemano en un clima psicológico positivo con el paciente o un familiar, para orientar hacia salud al individuo, por constituir un excelente recurso de exploración al proporcionar datos que contribuirán al diagnóstico.

Reglas generales para su ejecución:

- Privacidad, esta le crea al paciente seguridad y confianza para exponer sus inquietudes.

- Ser amable, cortés, afectuoso y respetuoso con el paciente tratando de alcanzar la máxima comunicación para lograr el éxito.

- Llamar al paciente por su nombre, sonreírle, estrechar su mano afablemente, invitarlo a sentarse.

- Utilizar siempre un lenguaje claro y sencillo, orden y claridad de las preguntas, ser pertinentes, evitar preguntas que sus respuestas sean obvias, formular preguntas tales como: ¿En qué puedo ayudarle?, ¿Por qué ha venido a verme?, ¿Qué le ocurre?

- El relato del paciente nunca debe interrumpirse

- Cuando el paciente haya terminado debe preguntársele. ¿Tiene usted algo más que agregar?

- Discreción y reserva, respeto a las posiciones sociales y personales, educación y delicadeza para no herir el pudor, ni crear situaciones embarazosas

- En situaciones de emergencias graves, se realizan preguntas de máxima utilidad en el momento y acciones terapéuticas rápidas, luego se profundiza en el interrogatorio.

1.1 Datos de identidad personal: Nombres y apellidos, Edad, Sexo, Escolaridad, Dirección Particular.

- Los nombres y apellidos permiten la identificación de la historia clínica, estos deben plasmarse de forma clara evitando posibles confusiones, además llamar al paciente por su nombre correcto es uno de los principales principios éticos de respeto a quienes atendemos.

- La edad (años cumplidos) y el sexo (biológico) tienen importancia para la relación preferencial de muchas enfermedades.

- Escolaridad (nivel de escolaridad vencido), indicador que contribuye a conformar el perfil sociocultural del paciente, de interés para su asociación con enfermedades relacionadas con el nivel cultural y educacional del paciente, aunque ello no se corresponde en todos los casos con los estilos de vida y la cultura sanitaria.

- La dirección particular o procedencia puede resultar valioso para el diagnóstico de trastornos relacionados con el perfil sociocultural, higiénico, epidemiológico y ambiental.

1.2 Motivo de consulta: Principal motivación personal del paciente sano o enfermo en la consulta. Se expresa con las propias palabras del paciente y entre comillas (“…...”) Se puntualizará cuando el paciente acude por interés del Sistema Nacional de Salud.

Ej:

• ´´me duele un diente´´

• ´´Viene a revisarme´´

• ´´Me citaron por la escuela´´

• ´´ Programa de atención al menor de 19 años´´

1.3 Historia de la enfermedad actual propiamente: Descripción breve y concisa de la situación de salud que presenta el paciente ya sea en estados de salud para controlar factores de riesgo o de enfermedad para curar o rehabilitar.

En resumen se escribirá del motivo de la consulta y los síntomas que refiere el paciente (cuando proceda), puntualizando características más importantes de estos.

Ejemplos:

- Paciente que acude para revisión periódica sin enfermedad aparente.

- Paciente, que acude para su revisión, refiriendo obturaciones desplazadas.

- Paciente que acude para la revisión por presentar dolor en hemiarcada derecha inferior al ingerir alimentos fríos y calientes.

- Paciente que acude por presentar dolor. Describir el dolor, como aparece y cómo se comporta

1.4 Antecedentes patológicos: Se describirán todos aquellos que son importantes:

- para el diagnóstico de determinada enfermedad bucal,

- por la que requiera de estudios previos al tratamiento

- para evitar complicaciones en el tratamiento estomatológico

- por que requieran de cuidados especiales.

Se señalarán utilizando las siglas:

1.3.1 Antecedentes Personales (AP)

1.3.2 Antecedentes Familiares (AF)

1.3.3 Antecedentes Hemorrágicos (AH)

1.3.4 Reacción a Medicamentos (RM)

1.5. Hábitos: Se escribirán todos aquellos que sean importantes para un diagnóstico y tratamiento

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