Estrategias Diagnósticas Y Terapéuticas En Enfermedades Neoplásicas

Introducción

El cáncer no es una sola enfermedad. Son más de 200 enfermedades

distintas con miles de variantes que aunque tienen

múltiples y dintintos orígenes, todas ellas coinciden en tener

un crecimiento celular descontrolado junto con la capacidad

para invadir y diseminarse a distancia. En estos últimos años,

el perfeccionamiento producido en las técnicas genéticas y

moleculares en Biología han beneficiado de una forma muy

directa el desarrollo de la Oncología, donde se están produciendo

avances muy importantes en el conocimiento de las

enfermedades neoplásicas de gran repercusión en el área del

diagnóstico y de los tratamientos.

Simultáneamente, están coincidiendo determinadas circunstancias

sociales (escepticismo en relación al poder ilimitado

de las técnicas, incremento de costes sanitarios y una

mayor preocupación por la calidad de vida…) que favorecen

la tendencia hacia una medicina más humanizada y más personalizada,

con niveles crecientes de sensibilidad profesional

y social que demandan una atención más próxima al paciente

con cáncer. Ya en 1990 la Organización Mundial de la Salud

alerta sobre la necesidad de integrar los esfuerzos para

mantener la calidad de vida del paciente oncológico en todas

las fases de la enfermedad y del tratamiento porque los factores

que causan disconfort existen desde el momento del diagnóstico1.

En el momento actual la asistencia a los pacientes con

cáncer se nos plantea como un reto ante el cual tenemos que

ser capaces de integrar un gran volumen de conocimientos

descriptivos clásicos basados fundamentalmente en la patología

junto con los importantes avances tecnológicos, como

por ejemplo en el campo del diagnóstico por la imagen o en

las técnicas de la biología molecular etc., para realizar una

Medicina científica y basada en la evidencia. Todo ello en el

contexto de respeto de los principios básicos de la Bioética,

autonomía, no maleficencia, justicia y beneficencia en un

marco asistencial presidido por el consentimiento informado2.

El diagnóstico en Medicina es un proceso intelectual

complejo que se caracteriza por estar impregnado de grandes

dosis de incertidumbre3. Uno de los problemas con el que

nos encontramos habitualmente es la gran cantidad de información

de que disponemos que nos hace muy difícil la toma

11 Medicine 2004; 9(24): 1527-1540 1527

ACTUALIZACIÓN

Estrategias

diagnósticas y

terapéuticas en

enfermedades

neoplásicas

A.M. Casas Fernández de Tejerina,

A. Fernández-Freire y J.A. Moreno Nogueira

Servicio de Oncología Médica.

Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla.

PUNTOS CLAVE

Introducción. En la asistencia a los pacientes con

cáncer hay que integrar un gran volumen de

conocimientos tanto clásicos, basados en la

patología, junto con otros muy recientes del

campo del diagnóstico por la imagen o de la

biología molecular.

Estrategias diagnósticas. El diagnóstico

histopatológico es el recurso diagnóstico de

primera magnitud, el gold estándar del que

partimos siempre, antes de iniciar cualquier

medida diagnóstica o terapéutica adicional • El

estudio de extensión cumple una finalidad

pronóstica y terapéutica ya que dependiendo de

la extensión tumoral se van a aplicar tratamientos

dirigidos al control locorregional o al control de la

enfermedad diseminada.

Estrategias terapéuticas. La estrategia

terapéutica en Oncología tiene siempre un

carácter multidisciplinar • La cirugía como primer

tratamiento dirigido al control locorregional de las

neoplasias tiene generalmente una finalidad

curativa que se complementa con un control

locorregional proporcionado por la radioterapia •

La quimioterapia proporciona el control sistémico

de la enfermedad con una finalidad de

erradicación de micrometástasis de forma

adyuvante o bien de forma paliativa • Los

recientes avances en quimioterapia que

incorporan fármacos “diana-específicos” están

mostrando niveles de eficacia muy superiores con

una toxicidad considerablemente inferior a la

quimioterapia clásica.

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

de decisiones. Para llegar a un diagnóstico hay que partir de

una serie de conocimientos y técnicas basadas en razonamientos

probabilísticos, de relación causa-efecto o fundamentados

en reglas y en las propias habilidades técnicas y experiencia

del médico.

En Oncología, el diagnóstico no es un fin en sí mismo.

Es un instrumento para la toma de decisiones clínicas. De

hecho, partimos siempre de un recurso diagnóstico que es un

gold estándar, el diagnóstico histopatológico, que nos proporciona

prácticamente un 100% de certeza, tras el cual debemos

realizar un estudio de extensión basado en pruebas clínicas

complementarias cuya validez y limitaciones4 en

función de su sensibilidad, especificidad e índices predictivos,

debemos conocer previamente para asegurarnos unas

determinadas probabilidades o grado de certeza (fig. 1).

El comienzo del cáncer viene marcado por una serie de

síntomas y signos variables dependiendo del órgano/aparato

afectado que son estudiados en distintos niveles asistenciales

(Atención Primaria/hospital) y en distintas especialidades.

Muchas veces el diagnóstico y el tratamiento inicial, cuando

es quirúrgico, coinciden (por ejemplo, laparotomía ante una

neoplasia ovárica). Las demoras que se ocasionan como consecuencia

de la realización/entrega de resultados de las pruebas

diagnósticas practicadas provocan unos niveles importantes

de ansiedad y de incertidumbre en los pacientes5. La

agilidad en la realización de todas las pruebas iniciales junto

con una adecuada capacidad de derivación al Servicio de referencia

son elementos clave en las primeras fases de la enfermedad.

La comunicación del diagnóstico definitivo, el

pronóstico y las alternativas terapéuticas son generalmente

informadas en los Servicios de Oncología donde es fundamental

crear un clima propicio que favorezca la comunicación

y la confianza entre el paciente y su oncólogo.

La estrategia terapéutica del cáncer debe seguir una serie

de principios de razonamiento que contesten a las siguientes

preguntas:

1. ¿Cúal es el objetivo del tratamiento?

2.¿ Compensan los objetivos a los riesgos ?

3. ¿Cuál es la relación coste-efectividad de las alternativas

que se proponen?

En el tratamiento del cáncer es fundamental tener un conocimiento

muy preciso de los beneficios y de los riesgos de las

alternativas disponibles ya que generalmente los tratamientos

comportan una serie de efectos secundarios muy importantes.

Cuando la curación o la mejoría de las complicaciones del cáncer

se vislumbran como un objetivo real, estos efectos secundarios

son minimizados por el paciente y su entorno familiar.

Para los pacientes “no curables” los aspectos relativos a la calidad

de vida del tiempo que queda por vivir adquieren un valor

muy superior a “la probabilidad” siempre pequeña, de una cierta

prolongación en el tiempo de supervivencia.

Los beneficios (eficacia) y los riesgos del tratamiento del

cáncer se expresan de diferentes formas. El objetivo primero

y esencial del tratamiento es prolongar la supervivencia y

mejorar la calidad de vida. Otros parámetros incluyen supervivencia

global, supervivencia libre de progresión, tasas de

respuesta, grados de toxicidad etc.

Estrategias diagnósticas

Diagnóstico nosológico. Patología oncológica

El diagnóstico histopatológico constituye la base fundamental

del diagnóstico del cáncer de tal forma que nunca se prescribirá

un tratamiento oncológico sin disponer de los datos

de seguridad de malignidad que contiene el informe completo

de Anatomía Patológica.

La Anatomía Patología y la Clínica Oncológica abarcan

un enorme espectro de tumores con una marcada heterogeneidad

patológica, molecular y clínica. El diagnóstico de

malignidad y la detección de factores pronósticos se basa

fundamentalmente en el diagnóstico histológico que puede

completarse con estudios de caracterización inmunofenotípica

y molecular, los cuales, junto con la integración de datos

clínicos (localización del tumor, edad, estudio de extensión

etc.) van a permitir completar la información pronóstica

del tumor y plantear pautas terapéuticas cada vez más precisas

e individualizadas en un número creciente de casos.

Diagnóstico histopatológico

Se centra en el estudio morfológico (macro y

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