FARINGOAMIGDALITIS

FARINGOAMIGDALITIS (FAA): Proceso agudo o crónico, febril de origen viral o bacteriano, que se acompaña de inflamación en mucosas de la faringe y o las amígdalas faríngeas, acompañados de edema, eritema, exudados, úlceras o vesículas. (23)(20)

Estreptococo del grupo A (SGA)o Streptococcus  pyogenes, es la principal causa bacteriana de la amigdalitis en adultos y niños en todo el mundo, para el cual se recomienda el tratamiento con antibióticos.

Entre las bacterias, la principal es el estreptococo betahemolítico del grupo A responsable del 30-40% de las FAA que se observan en niños de 3-14 años, es uno de los diagnósticos más frecuentes en el servicio de emergencia pediátrica pediátrica (1,2).                                                                                                                                                                              

Definicones

• La infección activa se refiere a la infección sintomática  causada por GAS.
• La infección persistente se refiere a la infección sintomática causada por GAS que no se resuelve después del tratamiento antibiótico adecuado. Esto es sinónimo de fracaso del tratamiento.
• La infección recurrente se refiere a una nueva infección sintomática con GAS que ocurre después del tratamiento antibiótico apropiado. La infección recurrente puede ser causada por el mismo serotipo SGA que causó la infección inicial o por un serotipo diferente. Las infecciones recurrentes ocurren con mayor frecuencia entre miembros del mismo hogar o en otros entornos, como escuelas o guarderías, donde el contacto cercano facilita la transmisión de GAS [ 1] ].
• El transporte crónico se refiere a la colonización asintomática o la presencia persistente de GAS en la orofaringe en ausencia de síntomas o respuesta inmune del huésped. La prevalencia del transporte crónico no se ha estudiado exhaustivamente, pero las tasas reportadas son de aproximadamente 2 a 20 por ciento en niños [ 2-9 ].

MANIFESTACIONES CLINICAS

Las manifestaciones clínicas varían según la edad y el tiempo transcurrido desde su comienzo hasta que se examina al paciente, pueden existir casos más leves y sin presencia de exudado amigdalar.

La presentación clínica frecuente en pacientes con faringoamigdalitis estreptocócica en mayores de 3 años que se encuentra incluye lo siguiente:

2.9.1. Síntomas:

Inicio brusco, fiebre, odinofagia de intensidad variable asociado o no a dificultad para tragar puede estar asociado con síntomas generales, como dolor de cabeza, mialgias, náuseas, vómitos y dolor abdominal etc., dependiendo de la edad y el tiempo.(39)(40)

2.9.2. Signos:

Amígdalas eritematosas, inflamadas con exudado pultáceo o confluente blanquecino amarillento, petequias en paladar blando, úvula o faringe posterior, adenopatía cervical anterior, dolorosa al tacto, aliento fétido, eritema difuso, inflamación de la faringe y úvula e hipertrofia de tejido linfoide en faringe posterior.(39)(40)

DIAGNOSTICO

Para definir el diagnóstico de faringoamigdalitis viral o bacteriana la experiencia clínica no es suficiente, se debe identificar principalmente la infección por SBHGA, ya que estos casos deben tratarse con antibióticos para evitar lo siguiente.(18)(22)(41)

1. Prevención del uso excesivo de antibióticos

2. Reducción en la duración y gravedad de los síntomas

3. Prevención de complicaciones supurativas y fiebre reumática aguda

4. Prevención de la transmisión de la enfermedad

En los años ochenta se desarrollaron pruebas de detección antigénica rápida del SBHGA en muestras faríngeas con la obtención del resultado de forma inmediata, la técnica puede ser realizada por profesional previamente capacitado, los resultado dependerá de la técnica, del área donde se recoge la muestra, del procedimiento utilizado y condiciones del cultivo, estas pruebas ofrecen la ventaja de diagnosticar la faringoamigdalitis estreptocócica en unos pocos minutos, con una especificidad asociada mayor del 95% cuando se utilizan en pacientes seleccionados con criterios de Centor. (15)(18)(22)(28)(43)(44)

El cultivo y las pruebas antigénicas rápidas se deberá realizar en los pacientes con faringitis que cumplan los criterios clínicos siempre que estas enten disponibles y accesibles.(2 Al existir un panorama diagnóstico incierto, una conducta puede ser utilizar los criterios de Centor para dirigir el manejo y actitud diagnostica adecuada, de la siguiente manera: “con un puntaje de 0 o 1: no indicar antibióticos. Cuando es de 2 o 3: realizar test rápido y tratar con antibióticos solo a los positivos. Si el puntaje es 4 o 5: puede optarse por realizar el test rápido y tratar con antibióticos solo a los positivos, o no realizar un test rápido y tratar con antibióticos a todos empíricamente”. (7)(18)

TRATAMIENTO

El tratamiento de la faringoamigdalitis aguda dependerá de la etiología, complicaciones, inmunidad previa del paciente, condiciones clínicas y disponibilidad de exámenes complementarios.

Dependiendo de la etiología se deberá utilizar el tratamiento sintomático y antibiótico o ambos.

2.11.1Tratamiento no farmacológico

Durante el proceso agudo febril el reposo está recomendado, también es importante acompañar con el consumo de abundantes líquidos evitar irritantes y gárgaras con agua caliente y sal.(28)

2.11.2. Tratamiento Farmacológico

2.11.2.1. Tratamiento sintomático

Reducir la sintomatología de la faringoamigdalitis como odinofagia por medio de la correcta prescripción de antinflamatorios y/o analgésicos.(18)(28)(47) 38

2.11.2.2. ANTIBIOTICOTERAPIA

La responsabilidad del médico en el primer nivel de atención, esta encaminada a la toma de decisión en la utilización juiciosa y apropiada de antibióticos, con el objetivo de preservar las defensas de la población contra infecciones para evitar el desarrollo y resistencia bacteriana a los antibióticos.(49)

Para elegir el tratamiento antibiótico adecuado, racional, habitualmente empírico, se debe tomar en cuenta ciertos principios básicos:

1. Identificación de que el origen sea bacteriano de origen bacteriano.

2. Conocimiento acerca de los de los microorganismos más frecuentes de cada infección con información y posibles resistencias.

3. Efectos secundarios comparados con otros antibióticos disponibles.

4. Educación al paciente en el cumplimiento del tratamiento haciendo énfasis en la dosis, frecuencia y duración.

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Los profesionales en varias ocasiones sin motivos prescriben antibióticos en algunos procesos o síntomas sin indicación demostrada, el disminuir la utilización en el uso de antibióticos tiene que ser una medida efectiva en los profesionales de la salud, a la vez educar a los padres ser es probablemente la intervencion más importante para disminuir el uso exagerado e inapropiado de antibióticos.(49

Idealmente, sólo se deben tratar los casos confirmados cuando se ha realizado test de detección rápida TRDA basado en los criterios, si no hay disponibilidad de la prueba, se recomienda obtener cultivo, y si existe sospecha clínica alta con 4 a 5 puntos de los criterios de Centor modificados, se puede iniciar tratamiento antibiótico empírico a la espera de los resultados, otros autores recomiendan no iniciar tratamiento debido a que no previene complicaciones supurativas. (22)(44) 41

Se considera a la penicilina V oral administrada por 10 días y la penicilina Benzatinica intramuscular dosis única desde hace años como el antibiótico de elección, varios estudios indican su infrautilización por falta de disponibilidad de penicilina V a la venta y por qué es un medicamento que no ha logrado ingresar a nivel del Ecuador la única disponible en el país es la penicilina benzatínica la desventaja es el dolor al momento de la administración, en la actualidad la recomendación es adminístrala en caso de vómitos, riesgo de mal cumplimiento del tratamiento prescrito por vía oral, antecedentes de fiebre reumática o niños procedentes de países de bajos recursos, con o sin prevalencia de fiebre reumática, no se ha informado de resistencia a este antibiótico en todo el  mundo.(16)(19)(22)(22)(50)(51)(52)(53)

En 2011, se realizó una dos encuestas en varios centros del primer nivel de atención, en 11 hospitales españoles, sobre la prescripción antibióticaen la faringoamigdalitis, encontrandoce que el fármaco más fue amoxicilina, seguido de amoxicilina-clavulánico, macrólidos y cefalosporinas, penicilina y azitromicina. Los autores 42

consideraron un 54,8% de las prescripciones como inapropiadas, explicacion encontrada posiblemente por las escasas presentaciones farmacéuticas de penicilina V, junto a una mayor familiaridad con la posología de la amoxicilina, o bien con el hecho de que muchos pediatras no conocen que está disponible fenoximetilpenicilina benzatinica oral en suspensión, fácil de administrar. (22)(53)

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