CICLO ESCOLAR 2017-2018 FICHA MÉDICA INDIVIDUAL
Enviado por caswed • 25 de Octubre de 2017 • Apuntes • 921 Palabras (4 Páginas) • 164 Visitas
INSPECCION GENERAL DE EDUCACION FISICA ESTATAL[pic 1][pic 2]
21 XALAPA NORTE
CICLO ESCOLAR 2017-2018
FICHA MÉDICA INDIVIDUAL
[pic 3]
NOTA: Este registro debe ser completado por todos los alumnos, la persona cuyos datos se registran, participará en las sesiones de educación física dentro de la escuela y en actividades físico-deportivas, que incluyen algunas de las siguientes actividades: Desarrollo de juegos recreativos, cooperativos, de iniciación deportiva, predeportivos, etc. Deberá ser firmada por los padres o tutores para ser válida.
[pic 4]
PARA SE LLENADA POR PADRES DE FAMILIA O TUTORES: Por favor complete los datos que le correspondan con letra clara y con tinta azul.
I.- INFORMACION PERSONAL:
NOMBRE DEL NIÑO (A):_____________________________________________________________________
NOMBRE DEL PADRE, MADRE O TUTOR:________________________________________________________
DOMICILIO PERSONAL:______________________________________ TEL:____________________________
DOMICILIO LABORAL:_______________________________________ TEL:____________________________
SI LA PERSONA NOMBRADA ARRIBA NO ESTA DISPONIBLE, EN CASO DE EMERGENCIA NOTIFICAR A:
1.- NOMBRE:___________________________ RELACION: ___________ TEL:__________________________
2.- NOMBRE:___________________________ RELACION: ___________ TEL:__________________________
III. ASISTENCIA MÉDICA.[pic 5]
CUENTA CON ALGUN SERVICIO MEDICO: IMSS OTRO:
ISSSTE _______________
SEGURO POPULAR
CENTRO DE SALUD
DIF
CUENTA CON TODAS LAS VACUNAS DE ACUERDO A SU EDAD:
SI NO
IV.HISTORIA CLINICA. [pic 6]
PADRES O TUTORES: Verifique que las vacunas estén vigentes, asegúrese de incluir con especial detalle toda la información de emergencia y las restricciones o cuidados especiales que deban tomarse. Asegúrese de registrar cualquier herida, enfermedad, cirugía o cambios significativos en su condición de salud desde su último examen.
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