CICLO ESCOLAR 2017-2018 FICHA MÉDICA INDIVIDUAL

INSPECCION GENERAL DE EDUCACION FISICA ESTATAL[pic 1][pic 2]

21 XALAPA NORTE

CICLO ESCOLAR 2017-2018

FICHA MÉDICA INDIVIDUAL

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NOTA: Este registro debe ser completado por todos los  alumnos, la persona cuyos datos se registran, participará en las sesiones de educación física dentro de la escuela y en actividades físico-deportivas, que incluyen algunas de las siguientes actividades: Desarrollo de juegos recreativos, cooperativos, de iniciación deportiva, predeportivos, etc. Deberá ser firmada por los padres o tutores para ser válida.

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PARA SE LLENADA POR PADRES DE FAMILIA O TUTORES: Por favor complete los datos que le correspondan con letra clara y con tinta azul.

I.- INFORMACION PERSONAL:

NOMBRE DEL  NIÑO (A):_____________________________________________________________________

NOMBRE DEL PADRE, MADRE O TUTOR:________________________________________________________

DOMICILIO PERSONAL:______________________________________ TEL:____________________________

DOMICILIO LABORAL:_______________________________________ TEL:____________________________

SI LA PERSONA NOMBRADA ARRIBA NO ESTA DISPONIBLE, EN CASO DE EMERGENCIA NOTIFICAR A:

1.- NOMBRE:___________________________ RELACION: ___________  TEL:__________________________

2.- NOMBRE:___________________________ RELACION: ___________  TEL:__________________________

III. ASISTENCIA MÉDICA.[pic 5]

CUENTA CON  ALGUN SERVICIO MEDICO:                 IMSS                                        OTRO:

                                                ISSSTE                                _______________

                                                SEGURO POPULAR

                                                CENTRO DE SALUD

                                                DIF

CUENTA CON TODAS LAS VACUNAS DE ACUERDO A  SU EDAD:

                                                                SI                 NO

IV.HISTORIA CLINICA. [pic 6]

PADRES O TUTORES: Verifique que  las vacunas estén vigentes, asegúrese de incluir  con especial detalle toda la información de emergencia y las restricciones o cuidados especiales que deban tomarse. Asegúrese de registrar cualquier herida, enfermedad, cirugía o cambios significativos en su condición de salud desde su último examen.

• Fecha del último examen médico completo: Mes: _____________________  Año: ______________
• Tienen conocimiento de algún problema cardiaco en la actualidad:        SI                NO
• Se encuentra actualmente bajo tratamiento médico:                SI                NO
• Ha tenido alguna cirugía, enfermedad o alergia últimamente                SI                NO

V. ENFERMEDADES Y LESIONES:

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EN CASO DE HABER MARCADO “SI”, FAVOR DE AMPLIAR LA INFORMACION:

(RECIBIO TRATAMIENTO, FUE HOSPITALIZADO, QUE TIPO DE CIRUGIA, CUANTO TIEMPO ESTUVO INCAPACITADO ETC.)

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