Ficha Medica
Enviado por leo1801 • 4 de Febrero de 2013 • 472 Palabras (2 Páginas) • 479 Visitas
ANEXO 5. FORMATO FICHA MÉDICA
Código: __________ FORMATO FICHA MEDICA
Nombre de la empresa:
Fecha: Responsable:
Fecha de Notificación: Elaborado:
Nombre del Enfermo: Identificación:
CC: _________________________
Datos Particulares
Apellido y Nombre: _______________________________Legajo Nº: _________________
LE/LC/DNI/CI: _____________________________Estado Civil: ______________________
Domicilio: ________________________________Localidad: ________________________
En caso de ser necesario avisar a:
Nombre: ________________________________Tel: ______________________________
Nombre: ________________________________Tel: ______________________________
¿Está afiliado a algún seguro medico u Obra social?
¿Cuál?_________________ Nº Carnet: _______________ Nº a Llamar: ________________
Sr. Medico:
Por favor complete los datos requeridos en esta ficha médica.
Estos antecedentes son necesarios para una mejor atención en caso de emergencia.
Ficha Médica
Datos Básicos y Fundamentales: Grupo Sanguíneo
Observaciones: ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Ha tenido o tiene ahora: _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Asma bronquial: ______________________ Ulcera Gastroduodenal: _________________
Fiebre reumática: ________________________Diabetes: __________________________
Enfermedades cardiacas: __________________Convulsiones:_______________________
Tuberculosis: ___________________________ Vértigos o mareos: ___________________
Dolor de cabeza severo: _________________ Problemas emocionales: ______________
Hemias: ______________________________ Hipertensión arterial: _________________
Otra enfermedad seria: _____________________________________________________
Por cada SI explique y dé fechas: ______________________________________________
_________________________________________________________________________
Apendicetomía: ____________________ Traumatismos cráneo: ____________________
Transfusiones: ______________________ Traumatismos columna: __________________
__________________________________ Fracturas: ______________________________
__________________________________ Otro accidente importante: ________________
Otra operación seria: ________________________________________________________
Por cada SI explique y dé fechas: ______________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Tiene algún problema en los órganos citados
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