Desarrollo de ficha medica para educacion fisica

                                                        [pic 4]

                [pic 5]

FAVOR DE LLENAR CON LETRA DE MOLDE LEGIBLE

NOMBRE        

                       Apellido paterno                                          Apellido materno                                                              nombre (s)[pic 6]

Sexo: (    ) HOM.   (     )  MUJ.    Fecha de Nacimiento  (       )       (         )       (           )                                      

                                                                                              Día          mes             Año[pic 7]

Domicilio:                                                                                                                                                         Teléfono:

                             Calle                                  Número                    Colonia[pic 8][pic 9]

OTRO CONTACTO PARA EMERGENCIAS

Nombre:                                                                                             Parentesco:                                          Teléfono:-_____________________[pic 10]

Estatura:                                cm.  Peso:                             Kg.      Estado general de Salud: [pic 11]

[pic 12][pic 13]

Marque con una X  la situación; puede agregar algún comentario si lo desea:

                                                         Normal               Anormal                                                                          COMENTARIO

Vista/ojos                                          (     )                      (      )            [pic 14]

Audición/Oídos                                (     )                      (      )    [pic 15]

Corazón                                             (     )                      (      ) [pic 16]

¿Padece algún problema ortopédico o de articulaciones?                     (   ) no      (   )si

¿Presenta alguna enfermedad o problema Dermatológico?                  (   ) no      (   )si          [pic 17]

¿Requiere el uso de lentes?                                                                          (   ) no      (   )si[pic 18]

¿Se encuentra actualmente bajo algún Tratamiento Médico?               (   ) no      (   )si[pic 19][pic 20]

¿Ha sido Operado (a)                                                                                      (   ) no      (   )si[pic 21]

¿Sabe si  tiene algún problema que le impida realizar ejercicio físico?                                     (    ) No             (    )  Si

Cuál?  [pic 22]

¿Ha notado Si se Cae fácilmente al caminar o estar de pie?                                                       (    ) No                                                                                           ¿Ha notado si se le ven las piernas arqueadas o muy separadas?                                             (    ) No               (    ) Si

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