FISIOPATOLOGÍA DE LA DIARREA

FISIOPATOLOGÍA DE LA DIARREA

En el intestino delgado se produce la absorción del agua y electrolitos por las vellosidades del epitelio y simultáneamente, la secreción de éstos por las criptas. Así, se genera un flujo bidireccional de agua y electrolitos entre el lumen intestinal y la circulación sanguínea. Normalmente la absorción es mayor que la secreción, por lo que el resultado neto es absorción, que alcanza a más del 90% de los fluidos que llegan al intestino delgado. Alrededor de 1 litro de fluido entra al intestino grueso, donde, por mecanismo de absorción, sólo se elimina entre 5 y 10 ml/kg/24 horas de agua por heces en lactantes sanos. Por lo tanto, si se produce cualquier cambio en el flujo bidireccional, es decir, si disminuye la absorción o aumenta la secreción, el volumen que llega al intestino grueso puede superar la capacidad de absorción de éste, con lo que se produce diarrea. El agua se absorbe por gradientes osmóticas que se crean cuando los solutos (especialmente Na+) son absorbidos en forma activa desde el lumen por la célula epitelial de la vellosidad. Los mecanismos de absorción de Na+ son: a) absorción junto con Cl-, b) absorción directa, c) intercambio con protón, d) unido a la absorción de sustancias orgánicas, (glucosa, galactosa, aminoácidos). Después de su absorción, el Na+ es transportado activamente fuera de la célula epitelial (extrusión), por la bomba Na+ K+ ATPasa, que lo transfiere al líquido extracelular, aumentando la osmolaridad de éste y generando un flujo pasivo de agua y electrolitos desde el lumen intestinal a través de canales intercelulares. La secreción intestinal de agua y electrolitos ocurre en las criptas del epitelio, donde el NaCl es transportado desde el líquido extracelular al interior de la célula epitelial a través de la membrana basolateral. Luego el Na+ es devuelto al líquido extracelular, por la Na+ K+ ATPasa.

La diarrea

—del griego antiguo διάρροια (diárrhoia), es decir, διά (dia) «a través»" y ῥέω (rhein) «corriente o flujo»— es una alteración de las heces en cuanto a volumen, fluidez o frecuencia en comparación con las condiciones fisiológicas,1 lo cual conlleva una baja absorción de líquidos y nutrientes, y puede estar acompañada de dolor, fiebre, náuseas, vómito, debilidad o pérdida del apetito. Además de la gran pérdida de agua que suponen las evacuaciones diarréicas, los pacientes, por lo general niños, pierden cantidades peligrosas de sales importantes, electrolitos y otros nutrientes. De acuerdo con cifras de laOrganización Mundial de la Salud (OMS), la diarrea es una de las principales causas de muerte en los países del Tercer Mundo, íntimamente asociada a ladeshidratación.

El agua y el saneamiento tienen un papel crucial en la transmisión de las enfermedades diarreicas. Estos factores ambientales contribuyen aproximadamente al 94 por ciento de los 4.000 millones de casos de diarrea que la OMS calcula tienen lugar anualmente en el mundo. Los niños menores de 5 años en los países en desarrollo son los más afectados y representan el 90 por ciento de los 1.8 millones de muertes anuales por causa de diarrea, principalmente en países subdesarrollados[3]. En América Latina y el Caribe aproximadamente 77.600 niños menores de 5 años mueren cada año de diarrea y las consecuencias de la misma, lo que significa más de 200 muertes diarias. Si bien 16 de los 33 países en dicha región están en buen camino para lograr los objetivos de desarrollo del Milenio de las Naciones Unidas respecto a saneamiento y agua limpia, tienen todavía que cubrir las necesidades de saneamiento de 8,4 millones de personas, y en el caso del agua potable de 6,1 millones (septiembre 2007, datos de la Population Reference Bureau en los Estados Unidos[4]).

La definición médica de la diarrea implica más de tres deposiciones al día o el aumento de la cantidad de heces a más de 200 g / 24 h en sujetos adultos.2 El paciente lo percibe como una disminución en la consistencia de las heces que causa urgencia y/o molestia abdominal. Este deseo de evacuar, a menudo incontrolable, suele ser el único o principal problema, acompañado con mucha frecuencia de cólicos y,3 dependiendo de la etiología, puede acompañarse democo, pus o sangre en las heces. Se considera diarrea aguda si la duración es menor a 2-4 semanas y diarrea crónica cuando el cuadro se extiende más de cuatro semanas (rara vez infecciosa).1 4 Diversas diarreas crónicas son factores de riesgo para la enfermedad de Wernicke.

En veterinaria, todos los animales con diarrea aguda muestran características comunes y requieren un abordaje clínico similar.5 El diagnóstico se establece a través de la historia clínica y de los signos clínicos, y se confirma posteriormente mediante los resultados de la evaluación de las heces, la bioquímica sanguínea y el hemograma.5

Causas de la diarrea infantil aguda9

Acuosa Con sangre

(Disentérica)

Secretora Osmótica Invasiva No invasiva

Rotavirus

Vibrio cholerae

ECET

Vibrios no cólera

Shigella

Virus

G. lamblia

Cryptosporidium

Laxantes

Desnutrición

Shigella

ECEI

Salmonella no tifoidea

Campylobacter jejuni

Yersinia

E. coli O157:H7

ECEP

Clostridium difficile

Otras causas importantes

• Enfermedad isquémica del intestino. Normalmente afecta a las personas de edad avanzada y puede ser debida a la obstrucción de las arterias.

• El cáncer de intestino: algunos cánceres de intestino (pero no todos) pueden producir diarrea. El cáncer de colon es el más común.

• Tumores secretores de hormonas: algunas hormonas (como la serotonina) pueden causar diarrea si se excretan en exceso (generalmente debido a un tumor).

• Diarrea de sales biliares: el exceso de sales biliares que entran en el colon (en lugar de ser absorbidos al final del intestino delgado) puede causar diarrea, por lo general poco después de comer. La diarrea de sales biliares es un efecto secundario adverso de la eliminación de la vesícula biliar. Por lo general, se trata con colestiramina, un secuestrante de sales biliares.

• Enfermedad celiaca.

• Protozoos intestinales tales como la giardiasis.15

Diagnóstico

Evaluación del estado de hidratación de un paciente con diarrea17

Signos Plan A Plan B Plan C

Definición Leve o inaparente Moderada o clínica Grave

Pérdida de agua corporal

Menos de 50 ml/kg peso o menos de 5% del peso 50 a 100 ml/kg peso ó 6 a 9% del peso 100 ml/kg peso o más (10% o más del peso)

Condición general

Bien, alerta Irritable Letárgico o inconsciente

Globo ocular

Normales Algo hundidos Muy hundidos y secos

Lágrimas

Presentes Ausentes Ausentes

Mucosa oral

Húmeda Seca Muy seca

Sed

Paciente bebe normalmente Paciente bebe con avidez, sediento Paciente bebe mal o no es capaz de hacerlo

Pliegue cutáneo

Vuelve a lo normal rápidamente Se retrae lentamente < 2 s

Se retrae muy lentamente > 2 s

Tratamiento Plan A Plan B Plan C

Rehidratación oral

Mucosa húmeda, lágrimas Ojos hundidos, mucosa seca Terapia intravenosa

Tratamiento

Aunque no suele ser peligrosa, la diarrea ha causado millones de muertes alrededor del mundo, principalmente como consecuencia de la deshidratación. La diarrea de diferentes causas, está asociada también con una reducción del consumo de alimento.18 Por esa razón, el principal tratamiento contra la diarrea implica un consumo de cantidades adecuadas de agua para sustituir la pérdida de líquidos, mezclada preferiblemente con electrolitos para recuperar las sales minerales esenciales y ciertos nutrientes. En la mayoría de los casos un tratamiento adicional o el consejo médico resultan innecesarios.

El tratamiento general de la diarrea puede esquematizarse en 4 fases:1

1. Corrección de los déficit de agua, electrolitos y equilibrio ácido-base. En formas leves o moderadas, debe hacerse siempre por vía oral: la eficacia de la rehidratación oral y la tolerancia a la reintroducción de la dieta y la ganancia de peso es superior frente a la hidratación intravenosa. En los casos más leves (en los que se mantiene la alimentación), la ingestión de suplementos líquidos en forma de agua, tisanas o refrescos puede ser suficiente; si se ha suprimido la alimentación, se pueden utilizar diversas soluciones orales diseñadas para tratar la diarrea infecciosa. Las soluciones para deportistas no deben utilizarse, porque resultan hiperosmóticas.

2. Nutrición adecuada: en contra de algunas creencias establecidas, en la mayoría de los casos de diarrea no es necesario establecer un reposo estricto del intestino; la supresión de la alimentación en los niños puede conducir a una pérdida diaria del 1-2% del peso corporal (sin contar las pérdidas fecales) que puede poner su vida en peligro. Aunque la absorción intestinal está reducida en la diarrea, no está totalmente abolida, y se absorbe una proporción no despreciable de principios inmediatos.

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