FORMULARIO DE AUTOEVALUACIÓN MÉDICA DE SALUD
Enviado por Elio2022 • 17 de Marzo de 2022 • Prácticas o problemas • 431 Palabras (2 Páginas) • 76 Visitas
GOBIERNO AUTONOMO DEPARTAMENTAL DE POTOSI[pic 1][pic 2]
Unidad de Recursos Humanos [pic 3]
FORMULARIO DE AUTOEVALUACIÓN MÉDICA DE SALUD
(Información confidencial)
Con el llenado de esta autoevaluación, tendremos la trazabilidad ante casos positivos, sospechosos o contacto con casos positivos de COVID-19 y así preservar la salud y seguridad de los Servidores Públicos.
DECLARO QUE LA INFORMACIÓN ES FIDEDIGNA, EN EL MARCO DE PREVENCIÓN DEL COVID-19 EN EL GADP
Fecha: Potosí, 29 de julio de 2020
DATOS PERSONALES | |||
Nombre Completo: Elio | |||
Edad: | Carnet de Identidad: 5 | ||
Jefatura/ Unidad/ Área: Administrativa Financiera | Cargo: Jefe Uni | ||
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| SI | NO | COMENTARIOS |
1. ¿En los últimos 15 días viajó al interior del país (ciudades capitales o provincias)? |
| No |
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2. ¿Luego de su viaje se presentó directamente a su puesto de trabajo? |
| No |
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3. ¿Tiene conocimiento si en el medio de transporte en el que se trasladó, viajó alguna persona con caso confirmado de COVID-19? |
| No |
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4. ¿Se encuentra en alguna lista de persona con caso sospechoso por contacto de un caso positivo para Covid-19? | No |
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5. ¿Tiene actualmente o ha tenido en los últimos 15 días, alguno de los siguientes síntomas?: |
| No | Dolor de garganta |
• Fiebre sobre 38° | |||
• Malestar general (dolor muscular decaimiento, etc.) | |||
• Dificultad para respirar | |||
• Tos | |||
• Dolor de cabeza, de garganta | |||
• Pérdida de olfato, gusto | |||
• Diarrea | |||
• Otros sugestivos de infecciones respiratoria | |||
• Ninguna de las anteriores | |||
6. ¿Ha tenido contacto cercano con una persona con caso sospechoso o confirmado como positivo para COVID-19? | Sí |
| 1 caso confirmado y 1 sospechoso en oficina administrativa SEDEGES |
7. ¿Vive con personas del área de salud, laboratorios o centros médicos? (que tienen contacto directo con pacientes sospechosos o confirmados COVID-19, o manipulan muestras de riesgo) |
| No |
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8. ¿En los últimos 15 días ha asistido a un Centro de Salud (público) donde existan casos de COVID 19? |
| No |
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