SALUD: HISTORIA MÉDICA DEL ESTUDIANTE
Enviado por andyjair • 26 de Noviembre de 2022 • Apuntes • 1.827 Palabras (8 Páginas) • 119 Visitas
“Año fortalecimiento de la Soberanía Nacional”[pic 1][pic 2]
I.E. Nº 11010 MARIANO MELGAR VALDIVIESO
[pic 3]
FICHA DE INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE
DATOS INFORMATIVOS DEL ESTUDIANTE:[pic 4]
Nombres y Apellidos del estudiante: ______________________________________________________________[pic 5][pic 6]
Grado: _______________________________ Sección: _______________________________[pic 7][pic 8][pic 9]
N° DNI.: __________________ Fecha de Nacimiento: _________________ Edad: _______________
Dirección: _____________________________________________________________________________________________[pic 10][pic 11][pic 12]
Teléfono (casa): __________________ Celular: Papá: _________________ Mamá: _________________[pic 13]
En caso de emergencia llamar : ………………………………………………..
MARQUE CON UNA X UNA O MÁS DE UNA ALTERNATIVA
SALUD: HISTORIA MÉDICA DEL ESTUDIANTE
¿El/la estudiante Padece alguna enfermedad?
SI | NO | |
Afecciones cardiacas, tales como insuficiencia cardiaca, enfermedad de las arterias coronarias o miocardiopatías. | X | |
Hipertensión arterial. | X | |
Enfermedad pulmonar crónica: EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica); fibrosis pulmonar; hipertensión pulmonar; asma grave o no controlada. | X | |
Enfermedad hepática aguda o cronica sintomatica | X | |
Cáncer. | X | |
Enfermedad renal crónica. | X | |
Obesidad | X | |
Diabetes mellitus, tipo 1 y tipo 2. | X | |
Anemia | X | |
Desnutrición | X | |
Trastorno de conducta | X | |
Trastorno del espectro autista | X | |
Síndrome de Down. | X | |
Otros (indicar): ________________________________________________________ |
¿Toma el/la estudiante medicamentos actualmente? SI ( ) NO ( X ) ¿Cuál?: _________________________
¿Cuenta el/la estudiante con la vacuna contra la COVID 19? 1° Dosis ( ) 2° Dosis ( ) 3° Dosis ( )
INFORMACIÓN FAMILIAR:
¿Quienes viven en casa con el/la estudiante?:
Papá ( X ) Mamá ( X ) Hermanos ( X ) Abuelos ( X ) Otros familiares: tíos, primos,etc ( X )
Otros Adultos no familiares ( )
[pic 14]
Nombre del padre: ____________________________________________________________________________
Nivel de estudio:
Educ. Primaria ( ) Educ. Secundaria ( ) Superior No Universitario ( X ) Superior Universitario ( )
¿Se encuentra Laborando?: SI ( X ) NO ( ) [pic 15]
Ocupación: ___________________________________________________________________________________
¿Cuenta con la vacuna contra la COVID 19? 1° Dosis ( X ) 2° Dosis ( X ) 3° Dosis ( )
¿En el último año se ha contagiado de COVID 19? SI ( ) NO ( X ) [pic 16]
Correo Electrónico del Padre: ____________________________________________________________________
[pic 17]
Nombre de la madre: __________________________________________________________________________
Nivel de estudio:
Educ. Primaria ( ) Educ. Secundaria ( X ) Superior No Universitario ( ) Superior Universitario ( )
¿Se encuentra Laborando?: SI ( X ) NO ( ) [pic 18]
Ocupación: ___________________________________________________________________________________
¿Cuenta con la vacuna contra la COVID 19? 1° Dosis ( X ) 2° Dosis ( X ) 3° Dosis ( )
¿En el último año se ha contagiado de COVID 19? SI ( ) NO ( X ) [pic 19]
Correo Electrónico de la Madre: __________________________________________________________________
[pic 20]
Número de hermanos Mayores: _________________ Edades: ___________________________________
Número de hermanos Menores: _________________ Edades: ___________________________________ [pic 21][pic 22][pic 23]
¿En casa, alguien se contagió del COVID 19? SI ( X ) NO ( ) ¿Quién(es)?: ____________________________
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