Fractura De Escapula

Fracturas glenoideas de la escápula

Miguel Capomassi, Ernesto Glasberg y Esteban Suárez

Hospital de Emergencias Clemente Álvarez (HECA) e Insituto Jaime Slullitel (IJS), Rosario

Recibido el 17-5-2009.

Correspondencia: Dr. MIGUEL CAPOMASSI miguelcapomassi@gmail.com

Introducción

Las fracturas glenoideas permanecen como un área sombría de la traumatología ya que, por su baja incidencia, la curva de aprendizaje para el cirujano ortopedista es muy lenta. Existe escasa bibliografía actual del tema y aún ciertos aspectos siguen siendo controvertidos.

Las fracturas de la escápula representan el 1% del total y el 5% de las fracturas de la cintura escapular. A su vez, las que comprometen la fosa glenoidea se aproximan al 10% de las fracturas escapulares. Este tipo de lesiones son raras y se producen como consecuencia de traumatismos de alta energía, con una incidencia mayor en las personas de entre 35 y 45 años, víctimas en su mayoría de accidentes industriales o de tránsito. Esto explica la alta incidencia de lesiones asociadas, que ascienden hasta un 90%.7a 9 La baja frecuencia de las fracturas escapulares se debe a que:1

1. La escápula se encuentra protegida por delante por la caja torácica y, por detrás, por un grueso manto muscular.

2. La movilidad de la articulación escápulo-torácica permite disipar parte de las fuerzas traumáticas aplicadas.

La consolidación viciosa en las fracturas del cuerpo de la escápula suele ser bien tolerada, mientras que las fracturas glenoideas a menudo conducen a enfermedad degenerativa sintomática.

Clasificación

Ideberg revisó más de 300 fracturas glenoideas y propuso el primer sistema de clasificación en cinco tipos de creciente complejidad.8,9 Las fracturas de tipo I comprometen el anillo los últimos cuatro tipos afectan la fosa glenoidea propiamente dicha. Más tarde Goss modificó esta clasificación: subdividió el tipo V y agregó el tipo VI (fractura conminuta)6,7 (Fig. 1).

Figura 1. Esquema de la clasificación de Ideberg.

Patomecánica

Las fracturas del anillo glenoideo se producen al transmitirse una energía excéntrica a través de la articulación glenohumeral, mecanismo indirecto similar al de las luxaciones del hombro. Por su parte, las fracturas de la fosa son, con mayor frecuencia, consecuencia de traumatismos directos aplicados sobre el aspecto lateral del hombro.

En las fracturas de la fosa, la mayoría de los patrones fracturarios presentan un trazo transverso, motivado por un área de menor resistencia mecánica que representa la unión de dos núcleos de osificación secundarios: uno superior, del cual se genera a su vez la coracoides (proceso glenoideo superior), y otro inferior (proceso glenoideo inferior).

De acuerdo con el sentido de la fuerza aplicada la dirección del trazo puede ser diversa, agrupando los distintos patrones fracturarios.

Diagnóstico

a) Examen clínico: estas fracturas suelen observarse en el contexto del paciente politraumatizado. En ocasiones se diagnostican en el rastreo radiográfico o tomográfico del tórax en la unidad de cuidados intensivos.

El paciente consciente presenta el brazo en aducción, refiere dolor en la región del hombro, limitación de la movilidad y exacerbación del dolor con la abducción pasiva.

b) Diagnóstico por imágenes: se deben tomar radiografías en los tres planos de ser posible: frente propiamente dicho (tomado con una inclinación de 20° para evaluar la luz articular), perfil escapular, y con foco axilar. La tomografía computarizada (TC) facilita la visualización y evaluación de los fragmentos a través de cortes axiales, sagitales y coronales. La reconstrucción tridimensional es de gran utilidad y la sustracción humeral permite observar en detalle la geometría de la fractura, esencial para la planificación preoperatoria (Fig. 2).

Figura 2. Fractura glenoidea de tipo III. A. Radiografía AP verdadera. B y C. Tomografía multislice con sustracción humeral.

Lesiones asociadas: como ya se dijo, la alta energía cinética del trauma determina en alrededor del 90% de los casos lesiones asociadas, las cuales deben detectarse mediante un exhaustivo examen clínico general. Las más frecuentes son los traumatismos torácicos graves y otras fracturas (Tabla).

Tabla. Lesiones asociadas con las fracturas glenoideas9

Tratamiento

El tratamiento conservador está indicado en gran parte de las fracturas glenoideas (70% a 90%) que presentan mínimos desplazamientos (escalones articulares o diastasis menores de 5 a 7 mm) sin subluxación ni inestabilidad glenohumeral.

El tratamiento quirúrgico se reserva para las fracturas desplazadas que responden a los siguientes criterios.4,6,13

1. Escalones articulares o diastasis mayores de 5 a 7 mm.

2. Subluxación articular.

3. Inestabilidad glenohumeral.

Tratamiento conservador

Se realiza inmovilización por 10 días con cabestrillo, y se comienza con movimientos pendulares y controlados lo antes posible. El cabestrillo se utiliza hasta la sexta semana, momento en el cual la consolidación ósea permite la libertad del miembro. El programa de rehabilitación debe continuar hasta recuperar la amplitud de movimiento completa, la fuerza y la función del miembro (tiempo estimado entre 3 a 6 meses). Este programa de movilización precoz obtiene buenos resultados y tiene como objetivo evitar la rigidez articular (Fig. 3).

Figura 3. A y B. Fractura de tipo III con mínimo escalón articular, sometida a tratamiento conservador.

Tratamiento quirúrgico

A) Posición del paciente:

Se coloca al paciente en la mesa quirúrgica de acuerdo con la vía de abordaje, la necesidad de imágenes intraoperatorias y el estado general.

1) Posición en silla de playa con un rollo debajo de la escápula para proyectar el hombro hacia adelante, indicada para abordajes anteriores y anterosuperiores.

2) Decúbito ventral. Es el más utilizado en nuestra práctica y de elección en los abordajes posteriores.

3) Decúbito lateral. Permite accesos extendidos o combinados sin necesidad de cambio de posición del paciente.

B) Vías de abordaje:

• Anterior

Deltopectoral: vía clásica utilizada para múltiples patologías, que entre otras ventajas facilita el control de las imágenes intraoperatorias. Las indicaciones de este abordaje son: fracturas del reborde anterior y proceso superior. Puede ser extendida con desinserción parcial del deltoides anterior, permitiendo la reducción y osteosíntesis de las fracturas Ideberg de tipo III.

• Posterior

Se pueden considerar tres tipos de abordajes posteriores:

1) Simplificado de Brodsky.

2) Horizontal.

3) Extendido de Judet.

El intersticio entre el infraespinoso y el redondo menor constituye la vía de acceso universal para la gran mayoría de las fracturas del cuello y del ámbito articular. Es importante identificar en forma correcta el intervalo para evitar denervar el infraespinoso (rama infraespinosa del nervio supraescapular) o lesionar el nervio axilar con la arteria circunfleja posterior en el espacio cuadrangular.

Desde este abordaje es posible corregir la rotación, traslación y angulación de los fragmentos articulares en forma indirecta o, si es necesario, exponer la superficie articular realizando una capsulotomía.

1. Simplificado de Brodsky:3 incisión vertical de piel que comienza 1 cm por dentro del ángulo posteroexterno del acromion, y se dirige distalmente sobre la zona glenoidea y el borde lateral, según sea necesario. Se rechaza el deltoides en dirección cefálica sin desinsertarlo y se diseca el plano intermuscular entre el infraespinoso y el redondo menor, logrando el acceso a la cara posterior del cuello y el proceso glenoideo inferior. En determinadas ocasiones el patrón de la fractura puede exigir la tenotomía del infraespinoso, gesto que modifica el protocolo posoperatorio y el resultado funcional.

2. Horizontal:2 incisión de la piel en sentido horizontal sobre la espina de la escápula. Se avanza sobre el ángulo posteroexterno del acromion y se dirige hacia adelante 1 a 2 cm sobre su borde lateral. Se desinserta el deltoides posterior reclinándolo hacia abajo, se expone el tendón del infraespinoso, que se moviliza hacia distal, accediendo a la cápsula posterior glenohumeral. A través de una capsulotomía en L se aborda ampliamente la superficie articular. En ocasiones se debe efectuar la tenotomía

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