Gestion De Riesgos

La gestión de riesgos tiene una metodología bien establecida, existiendo distintos modelos que se pueden aplicar a cualquier sector de actividad. El Australian-New Zealand Standard estableció un modelo conceptual para un programa de gestión de riesgos (figura 1), que fue propuesto para la gestión de riesgos clínicos por la Australian Patient Safety Foundation26. Utilizando este modelo, en nuestra opinión un programa de gestión de riesgos aplicado a la prevención de los EM en los hospitales incluiría los siguientes pasos:

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1. Analizar y conocer el contexto

En primer lugar, es necesario conocer el contexto en el que se va a desarrollar el programa: institución sanitaria, autonomía o país. En el caso concreto de un programa de prevención de EM en un hospital supone fundamentalmente conocer las características del sistema de utilización de medicamentos del centro, asegurar el compromiso del equipo directivo de la institución y establecer la infraestructura necesaria para llevar a cabo las actividades de la gestión de riesgos.

1.1. El sistema de utilización de los medicamentos en los hospitales

Los programas de prevención de EM se enfocan a la creación de sistemas seguros, esto es, a la mejora de la seguridad del sistema de utilización de medicamentos. En 1989 un panel de expertos convocados por la Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations (JCHCO) definió el sistema de utilización de los medicamentos como el conjunto de procesos interrelacionados cuyo objetivo común es la utilización de los medicamentos de forma segura, efectiva, apropiada y eficiente27. En la actualidad se considera que este sistema en el ámbito hospitalario está constituido por los procesos recogidos en la figura 227,28. El primer proceso es la selección de los medicamentos realizada por un equipo multidisciplinar. Le sigue el estudio del paciente y la prescripción por el médico de la terapia farmacológica necesaria. A continuación, el farmacéutico valida la prescripción médica, la cual se prepara y dispensa por el Servicio de Farmacia. Posteriormente, los medicamentos se administran por la enfermera y, por último, se monitoriza la respuesta del paciente al tratamiento, con el fin de controlar tanto los efectos buscados como las posibles reacciones inesperadas al tratamiento.

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Es importante conocer claramente cómo funcionan los procesos que integran el sistema de utilización de medicamentos de la institución, para establecer una evaluación y mejora de los mismos. También interesa que los profesionales conozcan cuales son sus responsabilidades y las interrelaciones de sus actividades, ya que aunque cada proceso suele ser competencia de un profesional sanitario, en la práctica en muchos de ellos suelen intervenir varias personas, dependiendo de la organización y de los procedimientos de trabajo de cada institución. Para ello interesa construir un diagrama de flujo, en el que se especifiquen todas las etapas que integran cada uno de los procesos del sistema29. Estos diagramas proporcionan a los profesionales una clara representación de los procesos y del sistema en su conjunto y permiten identificar deficiencias, duplicidades, ineficiencias y áreas olvidadas.

1.2. Liderazgo a nivel organizativo y ejecutivo

Para desarrollar y mantener un programa de mejora de la seguridad es preciso que el concepto mismo de seguridad se incorpore sistemáticamente a la cultura y a los procesos de las instituciones, hasta que se llegue a aceptar la idea de que la comunicación de un error es una oportunidad para aprender y mejorar la seguridad6. Por ello, antes de iniciar un programa es indispensable contar con que el equipo directivo de la institución haga de la seguridad de los pacientes un objetivo institucional y demuestre su compromiso con el mismo, proporcionando los recursos y la infraestructura necesaria. Debe promover en la institución una cultura no punitiva, transmitir a todos los profesionales la importancia de la seguridad y facilitarles la integración de este objetivo en sus actividades, incorporar objetivos de seguridad en los planes anuales, evaluar periódicamente la información al respecto, etcétera.

Este liderazgo y el papel que deben desempeñar las personas que lo ejercen en las instituciones es precisamente una de las áreas que más se ha ampliado en los nuevos estándares de seguridad de la JCAHO30, ya que lo más difícil de conseguir es la creación de una cultura de seguridad y ello no se consigue sin el apoyo constante de los equipos directivos de las instituciones; de lo contrario los cambios serán puntuales y temporales, dirigidos a un área o proceso en concreto, sin afectar a la organización en su conjunto.

1.3. Infraestructura: Comité para el uso seguro de los medicamentos

En los hospitales es preciso constituir un comité multidisciplinar que articule y coordine los programas y actividades de prevención de EM31-34. Este comité estará integrado por farmacéuticos, médicos, personal de enfermería, gestor de riesgos y representantes de la dirección. Además, dependiendo de las características del hospital, podrán formar parte del mismo un representante de la Comisión de Bioética o del Departamento de Calidad, etc.

Las funciones prioritarias a desarrollar por este comité para el uso seguro de los medicamentos serían:

- Establecer un programa de notificación y análisis de EM que permita identificar los fallos o puntos débiles en el sistema de utilización de los medicamentos.

- Implantar en el hospital medidas efectivas de prevención de EM.

- Formar a los profesionales sanitarios sobre las causas y las medidas generales de prevención de los EM.

Para ello es necesario que el comité promueva simultáneamente una cultura de seguridad no punitiva, en la que la comunicación de errores sea fomentada e incentivada, con el fin de conseguir la colaboración de todos los profesionales en las actividades de prevención de errores que lleve a cabo.

2. Identificar los errores de medicación

Conocer donde están los riesgos es la clave para minimizarlos, por lo que es fundamental detectar donde se producen los errores.

Existen distintos métodos para detectar los EM que ocurren a nivel hospitalario31,35,36. Entre ellos se encuentran:

- Notificación voluntaria de incidentes.

- Revisión de historias clínicas.

- Monitorización automatizada de señales de alerta.

- Registro de intervenciones farmacéuticas.

- Técnicas de observación.

El método básico es a través de un programa voluntario y no punitivo de notificación de errores de medicación en el hospital, que recoja las comunicaciones efectuadas por los profesionales sanitarios de los incidentes que observan en su práctica profesional35,36.

Para iniciarlo es necesario que el comité de seguridad defina el procedimiento que se va a seguir, lo que incluye: establecer el sistema o medio de notificación, especificar muy claramente el circuito de notificación y delimitar las responsabilidades de los distintos profesionales y, por último, definir la terminología y el tipo de incidentes que se van a comunicar.

Con respecto al sistema de notificación, se puede elegir desde la utilización de un impreso, comunicación vía telefónica, intranet, etc.37. Si es posible, conviene disponer de varias posibilidades, así como tratar de que los datos necesarios para notificar sean los mínimos para facilitarla, aunque posteriormente una persona del comité recabe la información para completar el análisis del error. En cualquier caso, sea cual sea el sistema utilizado, es de crucial importancia garantizar la confidencialidad de la información.

En cuanto al circuito que debe seguir la comunicación, en el caso de los errores de medicación las notificaciones se suelen centralizar en el Servicio de Farmacia y se suele optar porque se canalicen hacia un farmacéutico perteneciente al comité de seguridad, que se encargará de recoger la información que se precise para analizar el incidente. Esta información se analizará posteriormente (véase siguiente apartado) y se registrará disociando cualquier dato que posibilite la identificación del paciente32,33. No hay que olvidar que lo que interesa conocer es donde se produjo el error, así como las causas y circunstancias que posibilitaron que se produjera el error.

Por lo que se refiere al tipo de errores, hay que especificar si se deben comunicar: sólo errores con daño o también acontecimientos adversos potenciales y otros errores sin daño. Asimismo es importante dar a conocer entre los profesionales qué se entiende por error de medicación. Los programas de gestión de riesgos inicialmente se polarizaban hacia la notificación de los acontecimientos adversos, sin embargo, la tendencia actual es promover el análisis y registro de todo tipo de errores, aunque después éstos se clasifiquen por categoría de gravedad en orden a priorizar las medidas de prevención a tomar. Así, la JCHAO estableció inicialmente programas para acontecimientos «centinela» y en los nuevos estándares incluye la recogida de acontecimientos adversos potenciales38.

3. Analizar y evaluar los errores de medicación

Una vez detectado un EM, debe realizarse un análisis del mismo desde la perspectiva del sistema, es decir, como fallo del sistema y no de los individuos implicados32,39. Este análisis debe efectuarse

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