Glomerulonefritis

Enfermedades glomerulares

Constituyen una parte de los problemas más importantes en nefrología. Los glomérulos pueden ser lesionados por numerosos factores y en el curso de muchas enfermedades sistémicas. Enfermedades sistémicas como lupus eritematoso, trastornos celulares como la hipertensión y la poliarteritis nudosa, enfermedades metabólicas como la diabetes mellitus y algunas entidades puramente hereditarias como la enfermedad de Fabry, a menudo afectan los glomérulos.

Estos procesos se denominan enfermedades secundarias para distinguirlas de aquellos otros en los que el riñon es el órgano predominantemente afectado. Estos constituyen los diversos tipos de glomerulonefritis primaria o glomérulopatia, ya que algunos carecen de componentes inflamatoria celular.

Manifestaciones clínicas

Síndromes Glomerulares

Síndrome nefrótico agudo Hematuria, azoemia, proteína variable, oliguria, edema e hipertensión

Glomerulonefritis rápidamente progresiva Nefritis aguda, proteinuria e insuficiencia renal aguda

Sindrome Nefrótico Proteinuria mayor de 3.5g, hipoalbuminemia, hiperlipemia, lipiduria

Insuficiencia renal Crónica Azoemia que empeora hasta la uremia en el plazo de los años.

Proteinuria o Hematuria asintomática Hematuria glomerular; proteinuria subnefrotica.

Alteraciones histológicas.

Las diversas formas de glomérulonefritis se caracterizan por una o mas de estas cuatro reacciones tisulares fundamentales:

 Hipercelularidad que se caracteriza por una o más combinaciones de las siguientes:

• Proliferación celular de las células mesangiales o endoteliales.

• La infiltración leucocitaria, integrada por neutrofilos, monocitos y en algunas enfermedades por linfocitos. Secundaria a una lesión inmune (fibrina, desencadena la respuesta proliferativa).

• Formaciones semilunares. Son acúmulos de células compuestas de células epiteliales parietales, proliferantes e infiltración leucocitaria.

 Engrosamiento de la membrana basal glomerular. Deposito de material amorfo electrodenso, en su mayoría complejos inmunes, en los lados endotelial o epiteliales de la membrana basal o dentro de la propia MGB. Engrosamiento de la membrana basl propiamente dicho.

 Hialinización y esclerosis. Deposito de un material homogéneo y eosinófilo al microscopia óptico. La hialina es un material amorfo formado por proteínas plasmáticas que pasan de la circulación plasmática al interior de la estructuras glomerulares. Esta alteración contribuye a la obliteración de la luz capilar del ovillo glomerular. Usualmente la hialinosis es una consecuencia de la lesión endotelial o de la pared capilar y típicamente representa el resultado de de diversas formas de lesión glomerular.

Patogenia de la lesión glomerular.

Depósito de inmunocomplejos in situ

 Sx Goodpasture:

 Ac anti MB Glomerulopatía membranosa: Ac anti megalina

Depósito de inmunocomplejos circulantes: endógenos (LES) o exógenos (infecciones: estreptococos, antígeno de superficie de VHB y VHC, treponema pallidum, plasmodium, etc.)

 Glomerulonefritis proliferativa difusa (PE)

 Glomerulonefritis membranoproliferativa y membranosa

Mecanismo de progresión de las enfermedades glomerulares.

La evolución depende de varios factores como la gravedad inicial del daño, la naturaleza y la persistencia de los antígenos, y el estado inmunitario, edad y predisposición genética del huésped.

Desde hace tiempo se conoce que una vez que cualquier enfermedad renal, glomerular o de otro tipo destruye las nefronas funcionantes y disminuye el FG aproximadamente un 30 a 50% del normal, la progresión hacia una nefropatía terminal se produce a un ritmo relativamente constante, con dependencia del estimulo independencia del estimulo inicial o de la actividad de la enfermedad adyacente. Los factores secundarios que provoca la progresión.

Las dos principales características histológicas de esta lesión renal progresiva son la glomérulo esclerosis segmentaria y focal y la fibrosis tubulointestinal.

Glomérulo esclerosis segmentaria y focal: La sucesión de fenómenos que conducen a la esclerosis en esclerosis implica la existencia de una lesión de las células endoteliales y epiteliales, mayor permeabilidad glomerular para las proteínas, y acumulo de proteínas en la matriz mesangial. Esto va seguido de la proliferación de las células mesangiales, infiltración por macrófagos, mayor depósito de la matriz extracelular, y esclerosis de los de los glomérulos segmentarios y eventualmente global. Esto produce una reducción del número de nefronas, produciendo un círculo vicioso.

La incapacidad de las células epiteliales viscerales maduras para proliferar tras la lesión contribuye al daño progresivo de la glomerilonefritis segmentaria y focal. Por tanto después de una lesión se produce un descenso en el numero de de podocitos con pérdida de algunas de estas células provoca una anormal extensión de los podocitos restantes en un intento de mantener la barrera de filtración y la aparición en las membranas basales glomerulares de zonas despojadas de los pedicelos de los podocitos. Esta alteración provoca una filtración anormal de las proteínas, asi como la perdida estructural de las paredes de los capilares glomerulares.

Fibrosis tubulointersticial: se manifiesta como daño tubular e inflamación intersticial. Muchos factores pueden producir lesión tubilointersticial, incluyendo la isquemia de los segmentos tubulares distales, la inflamación aguda y crónica en el intersticio adyacente o el daño en la pérdida de los capilares sanguíneos peritubulares. La proteinuria provoca la lesión directa y activación de las células tubulares. A su vez las células tubulares activadas expresan moléculas de adhesión y elaboran citocinas proinflamatorias, quimiocinas y factores de crecimiento que favorecen a la fibrosis intersticial.

Glomerulonefritis aguda

Glomerulonefritis proliferativa aguda

Se caracteriza por la proliferación de la células glomerulares a las que se añade la emigración de leucocitos. Estas lesiones están causadas por inmunocomplejos. El antígeno desencadenante puede ser exógeno o endógeno.

Glomerulonefritis postestreptocócica

una enfermedad mediada inmunológicamente. En una gran mayoría de paciente títulos elevados de anticuerpos dirigidos contra uno, o más antígenos estreptocócicos. El componente antígeno estreptocócico responsable de la acción inmunitaria no ha sido identificado. En los glomérulo los afectados pueden observarse un antígeno citoplasmático llamado endostreptosina y varios antígenos cationicos como una proteinasa relacionadas con estreptocitocinasa y exclusivo de las cepas nefritógenas del estreptococos. .

La imagen diagnóstica clásica es la de unos glomérulo los aumentados e híper celulares. La híper celularidad se debe a infiltración l local leucocitaria por neutrófilos y monocitos; proliferación de células endoteliales y mensangiales y en casos graves a la formación de semilunas.

Afectan a todos los lóbulos de la totalidad de los glomérulos. Al microscopio se observan depósitos granulares de IgG, IgM y c3 en el mensangio a y a lo largo de la membrana basal. Depósitos pequeños amorfos y electrón densos situados en el lado epitelial de la membrana que a menudo tienen el aspecto de jorobas y que corresponden a complejos antígeno anticuerpo.

Glomerulonefritis rápidamente progresiva

es un síndrome asociado a una lesión glomerular grave. Se caracteriza por la pérdida rápida y progresiva de la función renal asociada a oliguria intensa y a muerte por insuficiencia renal en cuestión de semanas a meses. El cuadro histológico se caracteriza por la formación de semilunas. Éstas formaciones se deben a la proliferación de células epiteliales que cubren la cápsula de bowman y a la infiltración por monocitos y macrófagos.

Una clasificación práctica líder en la GNRP en tres grupos de acuerdo con los hallazgos inmunológicos.

Glomerulonefritis rápidamente progresiva.

GNRP de tipo I (anticuerpos anti MGB)

Idiopática

síndrome de Goodpasteru Se caracteriza por la aparición en la MBG de depósitos de y IgG y C3. En algunos casos los anticuerpos anti MGB muestran reacción cruzada con la membrana basal de los alveolos produciendo hemorragia pulmonar asociada a insuficiencia renal. (síndrome de goodpasteru)

GRNP de tipo II ( por inmunocomplejos)

Idiopática

post infecciosa

lupus eritematoso sistémico

purpura de henoch-schonlein(IgA)

otros Es el resultado de una enfermedad mediada por inmunocomplejos. Puede ser una complicación de cualquier nefropatía por inmunocomplejos. En todos los casos demuestran el patrón característico granular de la tinción de depósitos de inmunocomplejos.

GNRP de tipo III (pauciimune)

Asociada a ANCA

granulomatosis de wegener

poliarteritis nudosa microscópica se definen por la ausencia de anticuerpos anti MBG. La mayoría de los pacientes tienen anticuerpos anti citoplasma de los neutrófilos, de patrón citoplasmático o perinuclear desempeñan un papel en algunas vasculitis.

Morfología. Los riñones están aumentados de tamaño y pálidos y con frecuencia presentan hemorragias petequliales en la superficie cortical. En el cuadro histológico

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