HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA[pic 1]

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL

NÚCLEO PORTUGUESA – EXTENSIÓN ACARIGUA

HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA

I-DATOS DE IDENTIFICACIÓN:                                                                                                                                          FECHA: _________________

NOMBRES  Y APELLIDOS: ____________ EDAD: _______ FECHA DE INGRESO: ____________  AREA: _______________ CAMA: _______

MOTIVO DE INGRESO: ____________________________________________________________________________________________

DIAGNÓSTICO MÉDICO: ___________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: ____________________________________________________________________________

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II-DATOS ANTECEDENTES:_________________________________________________________________________________________

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III-DATOS ACTUALES:_____________________________________________________________________________________________

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RESPUESTAS HUMANAS IDENTIFICADAS: _____________________________________________________________________________

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IV-DATOS SUBJETIVOS: ___________________________________________________________________________________________

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V- DATOS OBJETIVOS:TEMPERATURA: _________F.R:_______ F.C:________ P.A: ________________ PESO:________TALLA: ________

HALLASGOZ Y ALTERACIONES SIGNIFICATIVAS ENCONTRADAS EN EL EXAMEN FISICO:

1._____________________________________________________________________________________________________________

2._____________________________________________________________________________________________________________

3._____________________________________________________________________________________________________________

4._____________________________________________________________________________________________________________

5._____________________________________________________________________________________________________________

EXAMEN FISICO GENERAL (CÉFALO-CAUDAL):

VALORACIÓN NEUROLÓGICA: Coordinación y  Marcha: _______________________________________  Escala de Glasgow: __________

Nivel  de  Conciencia: _______________________ Lenguaje: _______________________  Memoria: _____________________________  

Orientación: _______________________ Reflejos: _____________________________________________________________________

ASPECTO  GENERAL: CUERPO Y PIEL: INSPECCIÓN: _________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

CABEZA: INSPECCIÓN:Forma y Tamaño: ______________________________ Cabello y Cuero Cabelludo: ___________________________

CARA: INSPECCIÓN:Forma y Simetría: _________________________________ Expresión: ________________________________________

OJOS: INSPECCIÓN:Parpados: __________  Conjuntivas yEscleras: ________________________ Pupilas: ___________  Color: __________

OIDOS:INSPECCIÓN: _________________________________________________________________________________________________

NARIZ: INSPECCIÓN:Forma: _________  Tamaño: _________  Posición de Tabique: _________    Alteraciones: ________________________

SENOS PARANASALES: PALPACION:Seno Frontal: _______________________________   Seno Etmoidal: ____________________________

SENOS PARANASALES: PALPACION:Seno Maxilar: _______________________________  Seno Esfenoidal: ___________________________  

BOCA: INSPECCIÓN:Dientes: ______________________  Garganta: ______________________Alteraciones: ________________________

CUELLO: INSPECCIÓN: ________________________________________________________________________________________________

TORAX ANTERO-POSTERIOR: INSPECCIÓN:_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

TORAX ANTEROPOSTERIOR: AUSCULTACIÓN:Sonido: _______________________________________________________________________

TORAX ANTEROPOSTERIOR: PERCUSIÓN:Sonido: _________________________________________________________________________

MAMAS: INSPECCIÓN:Tamaño: _____________________  Forma: _________________________  Alteraciones:______________________

MAMAS: PALPACIÓN:Consistencia: ____________________________________________________  Sensibilidad: _____________________

ABDOMEN: INSPECCIÓN:Forma: _______________________Características de la Piel: ___________________________________________

ABDOMEN: AUSCULTACIÓN:Ruidos Intestinales: ___________________________________________________________________________

ABDOMEN: PALPACIÓN:_____________________________________________________________________________________________

ABDOMEN: PERCUSIÓN:Sonidos: ______________________________________________________________________________________

GENITALES: INSPECCIÓN:Forma y tamaño: ________________________________________ Características: _________________________

MIEMBROS SUPERIORES: INSPECCIÓN:Características: _____________________________________________________________________

Lechos Ungueales: __________________ Llenado Capilar: _________________ Alteraciones: ___________________________________

MIEMBROS SUPERIORES: PALPACIÓN:Dolor: _____________________________________________________________________________

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