CALIDAD DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA EN LA HISTORIA CLINICA DEL ÁREA DE CUIDADOS INTENSIVOS EN EL HOSPITAL “ VARGAS” DE CARACAS, AÑO 2022

REPÚBLCA BOLIVARIANA DE VENEZUELA[pic 1]

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN UNIVERSITARIA

UNIVERSIDAD CIENCIAS DE LA SALUD “HUGO CHAVEZ FRIAS”

SEDE HOSPITAL VARGAS DE CARACAS

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CALIDAD DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA EN LA HISTORIA CLINICA DEL ÁREA DE CUIDADOS INTENSIVOS EN EL HOSPITAL “ VARGAS” DE CARACAS, AÑO 2022

(Anteproyecto de Trabajo de Grado para Obtener el Título de Mgs. Sc de Enfermería en Cuidados Críticos)

Caracas, enero de 2023

CAPÍTULO I[pic 3]

EL PROBLEMA

Planteamiento del Problema

Aunque en las leyes venezolanas no se refiera algún articulado específicamente a los registros clínicos de enfermería, se dice que los registros son un indicador de calidad basado en su estructura, aplicación del proceso de atención o de cuidados y en la seguridad del paciente; cuya realización debe cumplir una serie de normas establecidas, deben ser; objetivas, concisas, organizadas y debe contener; precisión, significancia, confidencialidad y otras.

Pero, en la actualidad se despliega los registros clínicos como un indicador hospitalario de calidad basado en la aplicación del proceso de enfermería, definido este como un método racional y sistemático de planificar y proporcionar cuidados del paciente. (Beare P. y Myers J. 2017).  Por ello el presente trabajo de investigación se enmarca dentro de la línea de investigación de calidad de las prestaciones asistenciales, abordando la calidad de los registros de enfermería, con el objetivo de determinar dicha calidad que existe en los registros de enfermería.

Es necesario buscar el mejoramiento de la calidad de los registros de enfermería, no solo en su estructura sino también en la aplicación del proceso de enfermería y la seguridad del paciente porque constituye un instrumento de gestión el cual respalda ante cualquier evento legal dentro de la profesión de enfermería. En busca de los requerimientos del ejercicio profesional de la enfermera la cual debe ser muy rigurosa, puesto que es el ser humano a quien está destinado el objetivo de brindar un mejor cuidado de su salud, el mismo que deberá quedar plasmado en una constancia como evidencia. (Castillo A.- Piña E. y Otros 2013).

Desde el punto de vista histórico, las enfermeras han tenido una difícil relación con los registros de enfermería. A pesar de que la cantidad de los registros de enfermería ha aumentado ciertamente con los años, no se puede decir lo mismo de la calidad de la información registrada (Irwin R. y Rippe J. 2012). Por consiguiente, la deficiente elaboración e integración de la Historia Clínica, afecta la atención y el seguimiento de los pacientes, teniendo como consecuencia un mal diagnóstico y tratamiento, documentación a la cual frecuentemente el personal médico, enfermería y resto del equipo de salud no le dan la importancia necesaria, siendo un instrumento de gran valor que cuando no se elabora correctamente, los pone en situación de indefensión ante cualquier duda o inconformidad que se interponga en los juzgados civiles, penales o en el mejor de los casos antes las comisiones de auditorías médicas o auditorías de enfermería.

Lógicamente, la gravedad del estado del paciente deberá determinar el tiempo que se dedica al registro, sin embargo, en la realidad la enfermera pasa la mayor parte del tiempo repitiendo las anotaciones de los cuidados y observaciones de rutina (Meyers 2018). Como resultado de todo ello, con mucha frecuencia quedan sin anotar importantes observaciones y diálogos específicos, por falta de tiempo. Además, es posible que pase por alto una importante información escrita, ya que los médicos y enfermeras colegas de los turnos consecutivos no leen con regularidad estos registros y las notas de evolución de enfermería. Los médicos se fían de la comunicación oral con las enfermeras para informarse del estado del paciente. Las enfermeras se fían de la comunicación oral entre el personal de enfermería para transmitir los partes, datos significativos y órdenes de enfermería.

Un dato interesante es que las órdenes médicas nunca se dejarían al azar usando sólo la comunicación oral, se debe preguntar ¿por qué sí los registros de enfermería? Enfermería tiene un riesgo legal al escribir algo que no realizó, como al omitir algo que, si hizo, ya que muchas veces el profesional de enfermería realiza un excelente rol del cuidado, pero se olvida de reportarlo por escrito; y esto sería como que, si nunca se lo haya realizado, en los dos casos existe un elevado riesgo al presentarse un problema legal he aquí la importancia de realizarlo.

La enfermera en su ejercicio profesional realiza funciones en el rol técnico, administrativo, educativo e investigativo; roles cada vez más amplios y complejos, lo que nos obliga asumir una preparación y capacitación constante, con una base científica mucha más sólida capaz de evidenciarse en el cuidado y el uso adecuado de sus registros.

Visto de esta forma, en su función asistencial la enfermera tiene como una de las actividades más importantes, que realiza a diario las 24 horas del día y a todos los pacientes, es realizar los registros de enfermería (Kozzier B. y Olivieri R. 2017). Donde los registros clínicos de enfermería incompletos o confusos dificultan la continuidad de los cuidados y la comunicación entre profesionales ya que es difícil averiguar los cambios significativos en el estado de salud del paciente y las causas a las que se han debido, sin una fuente documental precisa.

Durante la época de estudios la enfermera, recibe educación sobre la manera adecuada de registrar las actividades en cada formulario, incluyendo los registros hemodinámicos que mide, ya sean invasivos o no que se maneja en las áreas criticas como la unidad de cuidados intensivos; Explica Kozzier B. y Olivieri R. (2017) que:

El cuidado es el efecto de las acciones, habilidades, destrezas, interés, y comunicaciones encaminadas a aliviar el sufrimiento, dar mejoría al enfermo, curar la enfermedad y conservar la salud. Una enfermera debe buscar la calidad del cuidado que se brinda a la persona en forma integral a través de la interacción enfermera - persona y no al cuidado de la enfermedad. (Pág. 56)

En función de lo planteado, los cuidados de la enfermera se ofrecen en forma permanente y/o continua permitiendo observar mejor la evolución del paciente y determinar a partir de ellos prioridades en la atención que se brinda para promover y mantener la salud; dicha observación debe ser científica, comunicada y registrada oportunamente.

La Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) es un área donde se encuentran pacientes críticamente enfermos caracterizados por presentar problemas de salud reales o potenciales que ponen en peligro su vida, requiere de un equipo calificado por médicos, enfermeras y técnicos quienes proporcionan un cuidado multidisciplinario integral. (Urden L.- Lough M. y Stacy K. 2021). Las enfermeras que laboran en esta unidad son especialistas y se encargan de la monitorización, vigilancia, administración terapéutica, soporte vital avanzado entre otros. Los registros de enfermería en la UCI de dicha clínica se hacen a través de unas hojas grandes (hojas sabanas), en la primera cara se registran los datos personales del paciente, fecha de ingreso, número de historia clínica, peso, talla, monitorización de signos vitales y soporte ventilatorio por cada hora, balance hídrico, identificación de procedimientos invasivos que tiene el paciente, terapéutica y al revés de la hoja una lista de chequeo con los patrones de respuesta humana y espacios en blanco para la elaboración de diagnósticos de enfermería, intervenciones, objetivos y evaluación planteados por la enfermera a cargo.

En este orden de ideas, Urden L.- Lough M. y Stacy K. (2021) señalan que “…Los Registros de enfermería, son el sistema de comunicación hospitalaria con evidencia, ya que ahí queda plasmado todo el cuidado que se brinda a la persona…” (Pág. 43); La aplicación del método científico en la práctica asistencial de enfermería es el método conocido como Proceso de Atención Enfermería (P.A.E), el cual permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática.

Dicho método es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de cinco pasos: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación; donde el S.O.A.P.I.E. es el sistema de documentación orientada al problema paralelo al proceso de enfermería, que incluye la recolección de datos subjetivos y objetivos, elaboración de diagnósticos de enfermería, el desarrollo del plan de cuidados y la evaluación de la consecución de los objetivos (Meyers 2018). Así pues, que la enfermera en el ámbito hospitalario, se encamina al cuidado directo de los pacientes a cargo y conjuntamente a la realización del registro de enfermería que evidencia la aplicación del proceso, garantizando la continuidad del cuidado.

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