Hipotermia

El uso terapéutico de la hipotermia en el enfermo neurocrítico es una de las terapias de neuroprotección que más interés ha concitado en la última década. Desafortunadamente, los prometedores resultados obtenidos a nivel experimental han tenido un reflejo desigual en las diferentes patologías que afectan al enfermo neurocrítico.

Actualmente, el mayor conocimiento de la fisiopatología del daño cerebral secundario, los buenos resultados obtenidos en ensayos aleatorizados en pacientes con anoxia cerebral tras fibrilación ventricular y los nuevos métodos que han aparecido para el enfriamiento de pacientes han avivado el interés de la hipotermia en este tipo de pacientes.

INTRODUCCIÓN

Numerosos estudios experimentales que han demostrado que la hipotermia favorece la neuroprotección, influyendo en la cascada bioquímica que se produce tras una agresión cerebral traumática, isquémica, hemorrágica o anóxica. Sin embargo, a pesar de los éxitos observados a nivel experimental, el beneficio obtenido al aplicarse a enfermos neurocríticos ha sido desigual.

A pesar de no haber unanimidad entre los expertos, se acepta considerar hipotermia leve (33-36 oC), moderada (28-33 oC), profunda (10-28 oC) y ultraprofunda (< 5 oC). Sin embargo, en los estudios sobre neuroprotección ha existido una enorme confusión entre los clínicos al referirse al grado de hipotermia. La mayor parte de los ensayos clínicos se han realizado con temperaturas entre 32 y 34 oC,

La inducción de hipotermia en el cerebro produce diferentes efectos. Aproximadamente, la reducción de la temperatura en 1 oC disminuye el metabolismo cerebral en un 6-7%. Otro de los efectos beneficiosos de la hipotermia es que puede mejorar la relación de aporte y consumo de oxígeno, lo cual es muy beneficioso en áreas cerebrales isquémicas. Igualmente, la inducción de hipotermia disminuye la presión intracraneal (PIC). Este mecanismo fisiopatológico es aún desconocido, aunque parece ser debido a un descenso en el volumen de sangre intracraneal por vaso- constricción. Otro de los mecanismos interesantes de la hipotermia en neuroprotección es que tiene capacidad anticomicial. El mecanismo a través del cual la hipotermia favorece la neuroprotección es multifactorial (tabla 1).

Otro de los puntos en los que existe controversia es la duración ideal de la hipotermia en este tipo de pacientes. En los ensayos realizados en pacientes con anoxia cerebral la duración de la hipotermia ha varia- do entre 12 y 24 horas. Por el contrario, en los ensayos realizados en pacientes con un traumatismo craneoencefálico (TCE) la duración del período de enfriamiento se aumentaba a 24-48 horas. Más aún, diversos autores consideran que este período debiera ser de mayor duración (5-7 días).

HIPOTERMIA EN EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

La hipotermia inducida leve o moderada se ha utilizado para el tratamiento de los TCE durante más de 50 años. En la década de los 90, varios investigadores obtuvieron resultados alentadores en ensayos clínicos aleatorios de fase II y III. Estos estudios corroboraban los estudios experimentales que demostraban los efectos neuroprotectores de la hipotermia en modelos de isquemia cerebral.

En 2001 se publicó el mayor ensayo clínico realizado hasta la fecha, el NABISH-I. Este ensayo clínico, multicéntrico y aleatorizado, se llevó a cabo entre 1994 y 1998, incluyendo a 392 pacientes con un TCE grave. Se aleatorizaron a tratamiento estándar o tratamiento estándar e hipotermia de 33 oC, iniciada en las primeras 6 horas post-TCE y mantenida durante 48 horas. A diferencia de los estudios previos, no se observaron diferencias entre ambos grupos, ni en la mortalidad ni en la situación funcional a los 6 meses. Los autores de este proyecto observaron un posible factor de confusión en los pacientes que presentaban hipotermia al ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). En este subgrupo de pacientes se observó un mejor pronóstico en los que fueron aleatorizados al grupo hipotérmico, frente a los pacientes asignados al grupo normotérmico. Para resolver este interrogante se inició el ensayo NABISH-II en pacientes con TCE grave e hipotermia al ingreso en la UCI.

Diversos metaanálisis realizados posteriormente y publicados de forma casi simultánea mostraron resultados contradictorios entre ellos.

En 2004, la Cochrane database of systematic re- views, tras revisar 14 ensayos clínicos que incluyeron a 1.094 pacientes con TCE grave, concluyó que no existía evidencia de que la hipotermia disminuyera la mortalidad o la discapacidad tras un TCE grave. Igualmente, concluyó que el tratamiento con hipotermia incrementaba el riesgo de neumonía en estos pacientes.

La Brain Trauma Foundation (BTF) consideró, en su última revisión y con un nivel de evidencia III, que la hipotermia profiláctica no dis-minuye la mortalidad en pacientes con un TCE grave, aunque parece asociarse con una mayor tasa de pa-cientes con buena recuperación funcional (escala pronóstica de coma 4 y 5).

Uno de los puntos más controvertidos es la duración ideal de la hipotermia en pacientes con un TCE grave. La mayoría de los estudios se realizó con períodos de enfriamiento de 24-48 horas. Sin embargo, algunos investigadores consideran que este período debiera ser mayor. La hipótesis de estos autores es que el rebote de la hipertensión endocraneal es más frecuente en los pacientes en los que la hipotermia se ha aplicado durante períodos cortos de tiempo (48 ho- ras o menos). Así, en el metaanálisis realizado por McIntyre et alse observó que en los 9 estudios en los que la duración de la hipotermia fue de 48 horas o menos no hubo diferencias entre ambos grupos. Por el contrario, en los 3 estudios en los que la hipotermia fue superior a las 48 horas (rangos de 3 a 14 días) los pacientes asignados al grupo hipotérmico presentaron una reducción significativa de la morbilidad y mortalidad.

En esta línea, en un estudio multicéntrico reciente, 215 pacientes con TCE grave e hipertensión endocraneal fueron aleatorizados en dos grupos (hipotermia de corta duración [media de 2 días] e hipotermia prolongada [media de 5 días]. Los pacientes asignados al grupo de hipotermia prolongada presentaron una mejor situación funcional los 6 meses. El mayor inconveniente de este ensayo es la ausencia de un grupo control, dado que estos autores parten de la premisa, discutida, del beneficio de la hipotermia en pacientes con un TCE grave.

Recomendación

Es evidente que los resultados inicialmente prometedores de la hipotermia en el TCE grave no han sido confirmados de forma inequívoca. Actualmente, no es posible recomendar con un buen nivel de evidencia el uso profiláctico de la hipotermia leve o moderada en los pacientes que han sufrido un TCE grave. Sin em- bargo, el mayor conocimiento de la fisiopatología del TCE, la aparición de nuevos datos de estudios básicos, los buenos resultados obtenidos en ensayos aleatorios en pacientes con anoxia cerebral tras fibrilación ven- tricular (FV), y los nuevos métodos que han aparecido para el enfriamiento de pacientes permiten que el uso de la hipotermia en el TCE sea nuevamente planteado.

HIPOTERMIA EN LA PARADA CARDÍACA

El pronóstico de un paciente que, tras ser reanimado de una parada cardíaca súbita extrahospitalaria, llega vivo a un centro hospitalario, depende en gran medida de la afectación neurológica que ha sufrido. Desafortunadamente, una vez recuperado el pulso, y persistiendo un estado de deterioro neurológico, no existe ningún signo clínico que permita de forma inequívoca distinguir a aquellos pacientes que presentarán una buena recuperación neurológica de aquellos que sufrirán secuelas neurológicas permanentes debido a la anoxia cerebral. Existen casos documentados en la década de los 50, en los que se utilizó hipotermia moderada como mecanismo de neuroprotección tras la recuperación de una parada cardíaca.

En el año 2002 se publicaron de forma simultánea dos ensayos clínicos multicéntricos, prospectivos y aleatorizados, que comparaban la hipotermia leve con la normotermia en pacientes comatosos tras sufrir una parada cardiorrespiratoria fuera del hospital. Los criterios de inclusión fueron similares para los dos: FV o taquicardia ventricular sin pulso como primer ritmo analizado, recuperación espontánea de la circulación y persistencia del coma después de la parada cardíaca. Ambos excluían paradas de probable etiología no cardíaca y pacientes en situación de shock cardiogénico.

Uno de ellos fue un estudio multicéntricorealizado en Europa, en el que participaron nueve centros de cinco países diferentes. Incluyeron 275 pacientes que fueron aleatorizados para tratamiento con normotermia, o para recibir hipotermia terapéutica de 32-34 oC durante 24 horas, y posterior recalentamiento pasivo en las siguientes 8 horas. El 55% de los pacientes tratados con hipotermia presentó una recuperación neurológica favorable frente al 39% de los pacientes asignados al grupo de normotermia (RR 1,40; IC 95% 1,08-1,81). Igualmente, la mortalidad a los seis meses mostró una disminución del 14% en el grupo de pacientes tratados con hipotermia (RR 0,74; IC 95% 0,58-0,95).

El otro estudio se realizó en cuatro hospitales de Australia. Se incluyeron 77 pacientes que fueron pseudo-aleatorizados (hipotermia, los días pares y normotermia los días impares). La pauta hipotérmica fue conseguir una temperatura de 33 oC, mantenida durante 12 horas desde su llegada al hospital, inicián- dose el recalentamiento de forma activa en las si- guientes 6 horas.

El 49% de los pacientes asignados al grupo tratado con hipotermia presentó una recuperación neurológica favorable,

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