Historia Clinica

HISTORIA CLINICA:

ANAMNESIS:

DATOS DE FILIACION:

APELLIDO, Nombre:

Edad:

Sexo:

Fecha de nacimiento:

Ocupación:

DNI:

Residencia actual:

Residencia anterior:

Estado civil:

Religión:

Obra social:

Nacionalidad:

Instrucción:

Numero de teléfono:

Nombre de persona a cargo (si es necesario):

MOTIVO DE CONSULTA:

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MOTIVO DE INTERNACION:

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ENFERMEDAD ACTUAL:

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ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:

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ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

Padre:

Vive: edad:

Fallecido: edad: causa:

Madre:

Vive: edad:

Fallecida: edad: causa:

Hijos:

Hermanos:

Pareja:

En todos se pregunta por:

- diabetes:

- obesidad:

- gota:

- tuberculosis:

- enfermedades hereditarias:

- neoplasias:

- aterosclerosis:

- enfermedad coronaria:

- hipertensión arterial:

- enfermedades alérgicas:

- enfermedades del colágeno:

- otras:

ANTECEDENTES PERSONALES:

Fisiológicos:

- Nacimiento:

- Crecimiento:

- Maduración:

Patológicos:

- Enfermedades de la infancia:

Sarampión:

Varicela:

Rubeola:

Parotiditis:

Meningitis:

Fiebre reumática:

Asma:

Bronquitis espasmódica:

Convulsiones:

Epilepsia:

Otras:

- Enfermedades medicas:

Aparato respiratorio:

Aparato cardiovascular:

Aparato digestivo:

Aparato genitourinario;

Aparato endocrino-metabolico:

Aparato inmunohematologico:

Sistema nervioso:

ANTECEDENTES ALERGICOS:

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ANTECEDENTES QUIRURGICO/TRAUMATICOS:

- Causa:

- Fecha:

- Lugar:

- Cirujano tratante:

ANTECEDENTES DE MEDIO:

- Casa/habitación:

- Características de vivienda (agua potable, inodoro, gas, etc):

- Nucleo familiar:

- Servicio militar:

- Mascotas:

HABITOS:

- Alimentación:

- Intolerancias alimentarias:

- Apetito:

- Catarsis:

- Infusiones:

- Tabaco:

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