Historia Clinica

HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS

Nombre: Guido Facundo Cabrales Caicedo.

Edad: 40 años

Genero: masculino

Documento de identificación: 59721600

Estado civil: casado

Ocupación: obrero

Escolaridad: bachillerato

Seguridad social: cóndor

Religión: católico

Lugar y fecha de nacimiento: Pasto, Nariño- 12 de febrero de 1972

Lugar de procedencia: Pasto, Nariño

Origen de referencia o remisión: “Centro de Salud el Lorenzo”

MOTIVO DE CONSULTA

¿Que le pasa? Tengo dolor de espalda

¿Desde cuando? Desde hace tres días

¿A que le atribuye? Es que cargo muchos bultos de cemento y me toca cargar varios y son pesados

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente que relata que aproximadamente hace tres días comenzó con un dolor en la espalda que se irradia hasta la pierna derecha, todo esto tras haber levantando varios bultos de cemento en su trabajo. El dolor se fue incrementando hasta impedirle realizar cualquier tipo de fuerza

El paciente refiere haber tomado analgésicos con lo cual calmó el dolor por un momento, pero esta mañana el dolor se manifestó con mayor intensidad.

DATOS PERSONALES FISIOLÓGICOS

1. Gestación : normal

2. Parto: normal

3. Desarrollo psicomotor: normal

4. Esferas psíquicas: normal

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

1. Infancia: refiere haber presentado varicela

2. Adulto: no refiere

3. Quirúrgicos: apendicetomía

4. Traumáticos: no refiere

5. Habitos tóxicos: refiere que consume alcohol desde los 17 años y ocasionalmente, no fuma cigarrillo.

6. Alérgicos: no refiere presentar hipersensibilidad a medicamentos ni alimentos

7. Farmacológicos: ibuprofeno X400mg

8. Hospitalarios: fue hospitalizado en su niñez cuando se le realizó la apendicetomía a la edad de 10 años

9. Inmunológicos: esquema de vacunación completo con carnet

10. Tras funcionales: no refiere

11. Ocupacionales: no refiere

12. Nutricionales: normal

13. Somato morfológico: acorde a la edad

14. Desarrollo psicointelectual: acorde a la edad

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

1. CA de vejiga por parte de la madre

2. HTA por parte del padre

3. Diabetes por parte de abuelo paterno

REVISIÓN POR SISTEMAS

Piel y anexos: no refiere prurito, ictericia, alopecia,

Cabeza: no refiere cefalea, mareo, nauseas, ni presencia de masas

Ojos: no refiere oculalgia, fotofobia, disminución de agudeza visual.

Oídos: no refiere otalgia, hipoacusia, otorrea, tinitus ni prurito.

...