Historia Clínica

Fecha de elaboración: 25 de Marzo del 2013

HISTORIA CLINICA DERMATOLOGICA

1. Identificación del paciente:

Nombre: Robles Corona Ximena

Edad: 15 años

Sexo: Femenino

Estado Civil: Soltera

Lugar de Origen: Distrito Federal

Domicilio: Manzana 20, lote 18, Calle Xochiapan No. 20 Col. Santo Domingo delegación Coyoacán

Ocupación: estudiante

Religión: Católica

2. Topografía:

Se aprecian lesiones diversas en forma de pápulas inflamatorias, elementos pustulosos, así como esporádica aparición de elementos “profundos”, siendo especialmente intensas en cara y espalda.

3. Morfología:

Lesiones papulopustulosas en zonas de predominio seborreico.

4. Resto de piel y anexos:

Presión Arterial: 110/80mmHg FC: 72 latidos por minuto FR: 18 respiraciones por minuto

Peso 35 Kg Talla: 149 cm

Cabeza-.

Cráneo normocéfalo; con buena implantación de cabello; color café oscuro, lacio y limpio; con tendencia a la resequedad en las puntas. Cuero cabelludo sin cicatrices, seborrea, ni lunares. No hay endostosis, ni exostosis.

Cara-.

Se observan manchas hipercromicas; localizadas en mejillas; nariz y región frontal bilateral simetrica. Estas respetan zona periocular y el margen de la cara. Pabellón auricular derecho e izquierdo con hipercromía. La dermatosis esta constituida por manchas hipercromicas de forma y tamaño irregulares con bordes netos; entremezclados con piel de color normal, las cuales varian de café claro a café oscuro.

Ojos-.

Son de color café oscuro, isométricos e isocoricos; con anexos sin seborrea y zonas alopécicas. A la inspección de conjuntivas no se observó hiperemia; estas se observan hidratadas. Se aprecia nevo en ojo a nivel de región nasogeniana derecha de 3 x 2 mm, café oscuro de bordes irregulares.

Nariz-.

Se observa integra, recta, simétrica, sin cicatrices y sin lesiones. No se observa desviación del tabique nasal. No hay dolor a la palpación, y se encuentra buena permeabilidad nasal. A la rinoscopia se observa cornete inferior y medio normocrómicos, normotróficos y sin moco.

Oidos-.

Se observan simétricos, con lóbulo de la oreja unido a la región temporal; sin cicatrices, masas, ni lesiones. No hay dolor a la palpación. Se observó en canal auditivo izquierdo membrana timpanica integra, color gris perla, bien delimitada con reflejo luminoso presente. A nivel de la pars flácida cerca del mango del martillo hubo apreciación de una placa blanquecina de bordes irregulares de 2x4 mm. En canal auditivo derecho, se observo membrana timpánica integra, color gris perla, con reflejo luminoso presente y apreciación de una placa blanquecina de 1x2 mm a nivel antero inferior de la pars tensa.

Boca-.

Se observan labios simétricos, sin cicatrices y lesiones. Se ven encías color rosado en mal estado general con presencia de hiperemia. Mucosas orales hidratadas, conductos de stenon y wharton permeables, piezas dentales completas de color perla; con 7 piezas dentales careadas y 3 obturaciones molares. Se observa lengua ligeramente saburral, húmeda y con movimientos ilimitados. Se ve orofaringe con presencia de integridad en la pared retrofaringea, se observa úvula central y móvil, se aprecian amígdalas de color rosado sin exudados. Reflejo nauseoso y de cortina presente.

Extremidades superiores-.

Integras, de misma longitud; antebrazos con presencia de manchas hipercromicas de aproximadamente 5mm de diámetro, simetrica bilateral. Se observa en brazo izquierdo, la presencia de un nevo café claro de 1x2 mm, de superficie rugosa; de bordes regulares. En manos

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