HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLÍNICA

ESQUEMA GENERAL

CÁTEDRA de PATOLOGÍA y SEMIOLOGÍA

BUCOMAXILAR y C. ESTOMATOLÓGICA

UDA 4/2

UDA 4

UDA 5

2008

HISTORIA CLÍNICA

ESQUEMA GENERAL

1) INTERROGATORIO O ANAMNESIS

-Datos personales

-Motivo de consulta

-Historia de la enfermedad

-Antecedentes personales

-Antecedentes familiares

-Condiciones ambientales

2) EXAMEN CLÍNICO

-Apreciación general

-Examen Regional

-Examen Local

-Examen de zona motivo de consulta

3) RESUMEN DE H.C. (va acá si no se

hacen exámenes complementarios)

4) DIAGNÓSTICO CLÍNICO-Presuntivo

o Definitivo (según el caso)

5) EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

6) RESUMEN ( va acá si se hicieron

exámenes complementarios)

7) DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

8) PRONÓSTICO

9) PLAN DE TRATAMIENTO

10) EVOLUCIÓN. CONTROLES. ALTA.

1) INTERROGATORIO O ANAMNESIS

A) Datos personales o ficha patronímica

B) Motivo de Consulta

C) Historia de la enfermedad

- a) Comienzo

*cuándo o desde cuándo

*cómo (síntomas,fac.desencadenantes)

*dónde (en qué localización)

- b) Evolución

*igual

*aumento

*disminución

*desaparición

*aparición de nuevos síntomas

- c) Tratamientos efectuados

(quién (paciente, otro),cuál, cumplimien-

to y resultado)

- d) Estado actual (último o reciente episodio)

(síntomas actuales o recientes)

D) Antecedentes Personales

-a) Médicos (remotos y actuales)

*Interrogar Sistemas y aparatos

*Interrogar trat. recibidos

-b) Odontológicos:remotos y actuales

-c) Hábitos: (positivos y negativos)

E) Antecedentes Familiares

*Padres, hermanos,hijos,pareja o cónyugue

*Interesa: Enfermedades hereditarias e inf-

fecto-contagiosas.

D) Condiciones ambientales

( Vivienda,condiciones socio-económicas)

2) EXAMEN CLÍNICO

A) APRECIACIÓN GENERAL

*Estado psíco-físico,nutricional,hidratación

colaboración, etc.

B) EXAMEN REGIONAL (cara y cuello)

a) Examen de cara

*Inspección:*De frente y perfil

*Facies y Simetría Facial

*Estudio de piel y conjuntiva

*Armonía de 1/3 faciales

*Apertura Bucal (calidad y

cantidad)

*Palpación: *Músculos: (estática y diná-

mica)

...