Historia Clinica

Historia clínica

INTERROGATORIO

1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre Jazmín Torres Sánchez Edad: 23 años Sexo: Femenino Nacionalidad: Mexicana___

Edo. Civil: Soltera Ocupación: Estudiante__ Lugar de Origen: _______

Lugar de Residencia: Domicilio:

Raza: Mestiza Religión: Católica Teléfono: Fecha de elaboración: 29 de Junio del 2012_

2. ANTECEDENTES

a) Heredo Familiares

Tuberculosis, diabetes Mellitus, Hipertensión, Carcinomas, Cardiopatías, Hepatopatías, Nefropatías, Enf. Endocrinas,

Enf. Mentales, Epilepsias, Asma, Enf. Hematológicas.

Madre: hipertensa, Abuelo paterno hipertenso, Abuela materna falleció de cáncer cervicouterino, Prima materno leucemia.

b) Personales Patológicos

Enf. Infecciosas de la infancia, Tb, Enf. Venéreas, Fiebre Tifoidea, Salmonelosis, Neumonías, Paludismo, Parasitosis, Enf. Alérgicas, Pad. Articulares, Intervenciones quirúrgicas, Hosp., traumatismos (acc), perdida de conocimiento, intolerancia a medicamentos, Transfusiones.

Varicela, Infecciones gastrointestinales, Faringoamigdalitis, Cirugía menor de lipoma en miembro torácico derecho en la región del antebrazo.

c) Personales No Patológicos

Hábitos personales. Baño Diario Defecación 2 veces al día Lav. Dientes 3 veces al día____

Habitación (piso, techo, ven, hab, servicios) Casa propia de concreto y loza, piso de cemento, ventilación adecuada, 2 habitaciones cuenta con todos los servicios Tabaquismo (cig/día/años) 2 a la semana__ Alcoholismo (beb/frec) bebedor (social cerveza) Toxicomanías (esp/día/años)_ Negado___________

Alimentación Verduras 3 veces a la semana, lácteos ingesta diaria, huevos 1 vez a la semana, carnes 2 veces a la semana, abundante agua Deportes _Ninguno_Escolaridad Universidad__Inmunizaciones___Todas___

Hipersensibilidad/Alergias Ninguno Trabajo No trabaja Pasatiempos Hacer manualidades________

d) Gineco-obstetrico

Menarca 11 años desarrollo sexual Negado Ritmo menstrual Cada 6 meses, 10-15 días de duración, sangrado abundante con coágulos, cólicos menstruales incapacitantes, ciclo irregular__ ________________

Fecha de la ultima menstruación 23 de abril del 2012_Vida sexual _Negado Menopausia No__Partos No Abortos No Cesáreas No Método anticonceptivo Ninguno___

3. PADECIMIENTO ACTUAL:

Paciente femenino con estado de salud anteriormente sana, actualmente cursa con dolor de aproximadamente una semana de evolución, de inicio repentino en la zona del epigastrio con irradiación a hipocondrio derecho e izquierdo, se acompaña de nauseas, ardor retroresternal, posición antialgíca, aumenta con la ingesta de alimentos irritantes y grasas con duración de 1-2 horas, exacerbándose con la ingesta de fármaco (butilhioscina), el dolor a sido de la misma intensidad durante 15 días, llevando como tratamiento con Omeprazol, Butilhioscina y Metronidazol.

4. SÍNTOMAS GENERALES

1) Astenia

2) Adinamia

3) Anorexia

4) Fiebre

5) Perdida de peso

No presenta ningún síntoma general

5. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

APARATO DIGESTIVO: Halitosis, boca seca, boca seca, masticación, disfagia (Odino), pirosis, nauseas, vómitos, (hematemesis), dolor abd, meteorismo y flatulencias, constipación, diarrea, rectorragia, melena, pujo y tenesmo, ictericia, coluria y acolia, prurito cutáneo, hemorragias.

Pirosis, nauseas, dolor abdominal, flatulencias (estado de estrés), diarrea: todo esto se presenta cuando consume alimentos irritantes y lo mencionado anteriormente en el padecimiento actual.

APARATO CARDIOVASCULAR: Disnea, tos (sec. prod.), hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones, cianosis, edema y manifestaciones periféricas (acufenos, fosfenos, sincope, lipotimia, cefalea, etc.)

Negado

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