La Historia Clinica

LA HISTORIA CLÍNICA

Consideraciones generales sobre la historia clínica:

La historia clínica o expediente clínico es un documento médico legal el cual surge en el contacto entre el equipo de salud y los usuarios. Es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal se conoce como historia de salud o historia de vida; al paciente se incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hábitos y todo aquello vinculado con su salud biopsicosicial.

El consentimiento informado del paciente es un documento donde el mismo deja registrado y firmado su reconocimiento y aceptación sobre su situación de salud y/o enfermedad y participa en las tomas de decisiones.

En las prestaciones de servicio de salud, participan equipos de salva que contribuyen en la atención de las personas sanas o enfermas. Ellos tienen la responsabilidad de registrar en un documento, que evidencia el estado de salud. El documento puede generarse en los servicios de consulta externa, hospitalización o emergencias.

La historia clínica es el documento donde el médico registra datos de la enfermedad del paciente incluye diagnóstico, el tratamiento y la evaluación del caso; por tanto:

• Es un conjunto de formularios narrativos, gráficos y de ambos estilos, se registran hallazgos relacionados con la salud de una persona; constituyendo la base para la toma de decisiones médicas en el tratamiento de los problemas de salud y justificar la evaluación de los resultados del tratamiento aplicado.

• Es un documento médico legal donde queda registra toda la relación del personal médico y paramédico con el paciente. Todos los datos relativos a su salud, que se elaboran con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte.

• Es una reunión de hechos y documentos que registran todos los datos concernientes al paciente, escritos en orden de su acontecimiento, las cuales sirven para recordar, comparar, informar y evaluar. Es el expediente más importante del organismo sanitario-asistencial y es caso de investigación.

Funciones

• Docencia e investigación; a partir de la información que aporta la historia clínica pueden realizarse decisiones sobre estudio e investigación, para definir la existencia de determinadas patologías.

• Gestión y administración: la historia clínica es el elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.

Características:

a) Documento Público/Semi Público. Estando el derecho al acceso limitado.

b) Elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica profesional.

c) Documento confidencial.

Propósito de la historia clínica

a) Servir como instrumento para planificar la atención al paciente y contribuir para que esta sea continuada.

b) Proporcionar evidencia documentada sobre el curso de la enfermedad y tratamiento del paciente.

c) Servir como base para revisión, estudio y evaluación de la calidad de atención prestada el paciente.

d) Proporcionar información para usos de investigación y docencia.

Uso de la historia clínica:

Es un documento que contiene información confidencial; el cual puede ser utilizado como documento personal o como documento impersonal, debe ser protegido contra la inspección por parte del personal no autoriza

• Documento personal:

En esta historia el paciente o su pariente más cercano debe dar permiso antes de dar información de la misma, menos en casos legales donde el juez solicita información por escrito. Aunque usualmente los datos de identificación y las fechas de ingreso no se consideran confidenciales; cuando el paciente está internado en otro establecimiento o a cargo de otro médico y solicitan información de la historia clínica,

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