Historia Clinica Urgencias

Caso clínico No 1

1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Historia clínica No. 0003.

Fecha: 26 de enero de 2021

Hora: 9:06 pm

Lugar: Hospital de San Blas

Tipo de atención: Urgencias  

Nombre: Benito Antonio Quintana.

Raza:

Identificación: CC 5066452.

Ocupación: Ingeniero de sistemas.

Sexo: Masculino.

Edad: 45 años.

Fecha y lugar de nacimiento: La plata Huila, 22 de agosto de 1976.

Grupo sanguíneo: O+.

Nacionalidad: Colombiano.

Dominancia: Diestro.

Estado civil: Casado.

Hijos: 1.

Lugar de residencia: Bogotá .

Teléfono: 321 2055761.

Religión: catolico .

Seguridad social: Colsanitas .

Acompañante: xxxx.

Informante: xxxx.

Confiabilidad:xxxxx.

2. Motivo de consulta:

“Me duele el pecho bastante, y un poco el brazo izquierdo”.

3. Enfermedad actual:

Paciente masculino de 45 años de edad, que ingresa al servicio de urgencias por cuadro de 1 día de evolución, consistente en dolor de pecho de inicio súbito en zona precordial y de tipo punzante que se irradia al hemicuerpo izquierdo, refiere dolor 9/10 en escala EVA, refiere disnea leve, menciona mejoría en posición ortopneica, refiere consumo de aspirina de 100mg hace 12 horas aproximadamente, junto con tramadol en gotas (…….) actualmente persiste con sintomatología.

4. Revisión por sistemas:

• Síntomas generales: refiere haber perdido peso, negó fiebre .
• Sistema neurológico: no refiere cefalea, vértigo, síntomas sensitivos y motores.
• Cabeza y cuello: negó edema, negó limitaciones de movimiento  o pulsaciones.
• Órganos de los sentidos:

• Ojos: no refiere alteración de la agudeza visual, ardor, fotofobia, miodesopsias o epifora ocular.
• Oídos: no refiere alteración de la agudeza auditiva, otalgia, tinnitus, otorrea, cofosis, hipoacusia y acúfenos.
• Nariz: refirió hiperplasia de cornetes bilaterales, negó epistaxis, anosmia e hiposmia.

• Cardiocirculatorio: refiere disnea de grado 1 en escala de MRC, negó palpitaciones, refiere dolor precordial,niega opresión o constricción, no refiere edema, negó cianosis, niega varices, vasculitis, niega sensación de peso epigástrico.
• Respiratorio: negó cianosis, negó esputo y expectoración, no refiere ortopnea, niega disnea paroxística nocturna, ruidos anormales en el tórax.
• Digestivo: no refiere hiperorexia, polifagia, anorexia, sitofobia, parorexia, bulimia, intolerancia alimenticia, niega ictericia.

• Boca: no refiere halitosis. Negó gingivitis, odontalgia, glosodinia ,gingivorragia, y xerostomía.
• Garganta: no refiere disfagia .
• Esofago: refiere pirosis, negó hemorragia esofágica y regurgitación esofágica.

• Urinario: Negó edema, oliguria, anuria, dolor lumbar, disuria, polaquiuria, hematuria, piuria, retención urinaria.
• Genital: negó dolor testicular, masas testiculares, ausencia o atrofia testicular.
• Endocrino: negó dolores óseos, fracturas espontáneas,
• Hematopoyético: Negó palidez mucocutánea, somnolencia, hemorragias y/o equimosis espontáneas.
• Osteomuscular: Refiere dolor lumbar 3/10 EVA, niega condritis, niega miopatía, niega parestesias.

5. Antecedentes personales:

• Patológicos: No refiere.
• Quirúrgicos: Hemicolectomía realizada cuando tenía 35 años en la clínica Shaio.
• Farmacológicos: Acetaminofen 500mg cada 12 horas y ocasionalmente tramadol en gotas cada (..)
• Traumáticos: Accidente laboral hace 5 años, fractura de peroné derecho por aplastamiento.
• Hospitalizaciones previas: 2 días de hospitalización en la clínica Shaio.
• Toxicológicos: Ocasionalmente marihuana  en la universidad, negó ser fumador.
• Transfusionales: No refiere .
• Inmunológicos: Refirió tener el esquema de vacunación completo.
• Alérgico: Refiere erupciones cutáneas con el frío.
• Enfermedades de transmisión sexual: No refiere.
• Gineco obstétrico: No indagado.

Antecedentes familiares:

• Padre: Falleció a la edad de 50 años por un infarto. 

6. Examen físico :

Normocéfalo, no presenta adenopatías, no rigidez, no lesiones oculares, hipertrofia de cornetes con forma bilateral asimétrica, garganta y dentadura normal, tórax normal, sin masas, sin deformidad, respiración simétrica, extractores escasos en ápice izquierdo, ruidos respiratorios normales, percusión normal, ruidos cardiacos normales, abdomen no distendido, no abultamientos, simétricos, no masas, no dolor a la palpación, matidez, flancos normales, sin masas, sin hernias, longitud poplíteo normal, escala de Glasgow 5/5, marcha normal, coordinación normal, no presenta movimientos involuntarios.

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