HISTORIA CLINICA URGENCIAS

REPORTE DE CASO CLÍNICO

MATERIA: URGENCIAS

1. Historia clínica:

Hospital: Luis F. Nachón

Nombre del paciente: María Hernández Ramírez

No de expediente: 12191/11 Cama: 03

Edad: 69 años Sexo: F Servicio: Urgencias

Fecha: 3/10/2011 Ocupación: Lab. Dom. Estado civil: Soltera

Interrogatorio: Directo Indirecto: xx

Antecedentes hereditarios y familiares:

Madre finada con diagnostico de diabetes mellitus y enfisema pulmonar

Padre: finada con diagnostico de diabetes mellitus

Hijos: 4 , de los cuales tres murieron en la etapa neonatal

Personales no patológicos

Femenino originaria de San José de Miaguatlan , actualmente residente en San Antonio Hidalgo municipio de San Andrés Tlalnehuayocan, Veracruz. Católica. No sabe leer ni escribir. Su casa habitación es de madera y lamina de cartón, con piso firme. Hay contacto con perros y patos. No cuenta con drenaje ni con agua potable, pero sin con luz eléctrica. El aseo y cambio de ropa es cada 3 dias . la alimentación es aparentemente adecuada: carne de cerdo 1/7, pollo 4/7, lácteos 2/7, huevo 2/7, frijol 6/7, frutas 2/7, agua 4 vasos al día, tortillas 7/7. No refiere alcoholismo, tabaquismo ni toxicomanías. Uso de leña toda la vida. No refiere inmunizaciones.

AGO:

Menarca: 14 años Ritmo: 6x30 Menopausia: 50 años

Gestas: 4 Partos: 4 Cesáreas: 0 Abortos: 0

IVS: 24 años FUP: hace 5 años, con reporte de displasia leve, tratado

Personales patológicos:

Eventos quirúrgicos, traumáticos u hospitalizaciones negadas. Niega transfusiones. No alergias a medicamentos. Paciente diagnosticada con diabetes mellitus hace 5 años, de los cuales 1 se trato y el resto no, tratada con benclamida y metformina.

Padecimiento actual:

lo inicia hace 15 días con ardor generalizado en piel y acompañado de anorexia, nauseas y fatiga, el día de hoy vomito en tres ocasiones de contenido gástrico, malestar general y disminución de la fuerza, refiere estreñimiento crónico tardándose en evacuar hasta 15 dias, con ultima evacuación hace 3 días sin sangre. Ha bajado de peso y se encuentra postrada a cama por lo que acude a consulta, refiere haber iniciado hace 1 mes con dolor tipo ardoroso localizado en epigastrio, acompañado de pirosis. Refiere tenesmo vesical

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Nervioso: preguntados y negados

Cardiovascular: preguntados y negados

Respiratorio: preguntados y negados

Urogenital: preguntados y negados

Digestivo: tenesmo y meteorismo

Musculoesquelético: dificultad den la marcha

Exploración física:

Se encuentra paciente tranquila, cooperativa, orienta , hiporreactiva, con ligera palidez de tegumentos, deshidratada, pupilas isocoricas, normorreactivas, apertura ocular normal

Cabeza: normocefalo, cara simétrica, adecuada implantación de cabello y pabellones auriculares, cara simétrica

Cuello: cilíndrico, sin adenomegalias, tráquea central y desplazable

Tórax: no doloroso a la palpación, normolineo, sin lesiones evidentes, adecuada ventilación de campos pulmonares. Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, sin arritmias. Ligera taquicardia

Abdomen: blando, deprecible timpánico, sin presencia de visceromegalias, poco doloroso a la palpación en epigastrio. Ruidos peristálticos presentes.reflejo del psoas presente, Murphy positivo y dolor en hipocondrio derecho

Genitales ext, rectal y/o vaginal: no explorados

Extremidades: tono muscular disminuido, son simétricas y sin lesiones aparentes

Diagnostico:

Gastritis erosiva, probable enfermedad acido péptica.

Síntomas generales:

Astenia, emesis

Exámenes previos:

BH completa: Hb. 13.6, Hto. 40.8, plaquetas 281, leucos 13.4, ba, TP 13.4, TTP% 29.4, QS glucosa 225.5, urea 30.5, creatinina .5, BUN 14.3

Terapéutica empleada:

Ninguna

Diagnósticos:

Diabetes mellitus

Inspección general:

Se encuentra paciente tranquila, cooperativa, orienta , hiporreactiva, con ligera palidez de tegumentos, deshidratada, pupilas isocoricas, normorreactivas. Complexión delgada con evidente perdida de peso.

2. Diagnostico:

Gastritis erosiva/ enfermedad acido peptica

3. Etiología:

Es la enfermedad producida por la agresión del ácido clorhídrico, pepsina y sales biliares en aquellas partes del aparato digestivo que están expuestas al jugo gástrico que resulta de un desequilibrio entre estos factores agresores y los protectores de la barrera mucosa. Se localiza principalmente en duodeno, estómago y, con menor frecuencia, en el esófago terminal.

Dada por factores agresivos y defensivos. Puede ser por uno o más factores que rompen la homeostasis.

Factores Defensivos: Impide que se forme una lesión donde pueda ser destruido tejido gastroduodenal. Dentro de ellos tenemos:

• Moco.

• Bicarbonato.

• Prostaglandinas.

• Flujo sanguíneo.

• Factores de reparación y regeneración (saliva, factor epidérmico, vaciamiento gástrico).

• Factores Agresivos:

• Helicobacter

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