Historia Clinica Urgencias

HISTORIA CLÍNICA

Ficha de identificación

Nombre: FSM

Sexo: Femenino

Edad: 64 años

Estado civil: casada

Lugar de Procedencia: Tlaxicoyan, Córdoba, Ver

Lugar de Residencia: Xalapa, Ver.

Escolaridad:

Trabajo: ama de casa

Religión: católica

Horas de sueño: 10

Habito tabáquico: no

Bebidas alcohólicas: no

Ejercicio: no

Lentes: no

Aparatos para hipoacusia: no

Dentaduras: prótesis dental completa

Otras prótesis: ninguna

Marcapasos:

Inmunizaciones: completas

Alergias: negadas

Limitaciones físicas: negadas

Hospitalizaciones y operaciones: cirugía por fractura de humero derecho hace 3 años

Medicamentos: insulina

Estimación del balance hídrico y calórico: alimentación balanceada, ingesta de líquidos reducido por nefropatía.

Antecedentes

Antecedentes personales no patológicos

Niega tabaquismo y alcoholismo. Vive en casa con todos los servicios de urbanización

Gineco –obstétricos

Menarca: desconoce Ritmo menstrual habitual: desconoce F.U.R.: desconoce V.S.A.: Gestaciones: 4 Partos: 4 Cesáreas no Abortos: no Complicaciones: no Climaterio, menopausia: desconoce Fecha última citología vaginal: desconoce Resultado: N/A

Antecedentes personales patológicos

Padeció enfermedades típicas de la infancia.

Diabetes tipo 1 desde hace 25 años, controlada con insulina.

Hipertensión arterial con más de 10 años de evolución.

Fractura de humero derecho.

Nefropatía desde hace un año.

Antecedentes heredofamiliares

Madre viva, diagnosticada con hipertensión arterial sistémica

Padre finado. Sin padecimientos crónicos.

Hermanos. Aparentemente sanos.

Hijos: aparentemente sanos

Padecimiento actual

Paciente femenino de 64 años de edad, inicia el de octubre con dolor abdominal intenso, continuo que abarca epigastrio, hipocondrio derecho, flanco derecho y fosa iliaca derecha, sin irradiaciones, disminuía con posición semifowler; disuria y orina más concentrada de lo normal, además de diarrea pastosa de color amarillento. El 3 de abril aparece reflejo nauseoso sin vómito, no existe causa aparente ni predominio de horario. Ingresa al servicio médico de urgencias el 4 de abril por la mañana y a los síntomas antes mencionados se agrega cefalea de predominio occipital, astenia, disnea de pequeños esfuerzos y sensación de opresión precordial.

Aparatos y sistemas

Respiratorio: disnea paroxística nocturna

Cardiovascular: hipertensión arterial, bradicardia, sensación de opresión precordial.

Digestivo: reflejo nauseoso, diarrea de coloración amarillenta, consistencia pastosa

Urinario: refiere dolor al orinar

Reproductor femenino: sin alteraciones

Reproductor masculino: No aplica

Musculoesquelético: Sin alteraciones

Vascular periférico: varices.

Piel y anexos: resequedad, atrofia generalizada de la piel

Endocrino: diabetes tipo 1 controlada con insulina

Sistema nervioso: Sin alteraciones

Órganos de los sentidos: Hipoacusia. Disminución de la agudeza visual.

Esfera psíquica: ansiedad, irritabilidad

Exploración

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