Ejemplo de historia clínica. ECTOSCOPIA

Emergencia

UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

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CÁTEDRA:

EMERGENCIA

CATEDRÁTICO:

Dr. Juan Carlos Escalante

ALUMNO:

ORIHUELA ORREGO Melissa

CICLO:

2019-II

SEMESTRE:                    XII

HISTORIA CLÍNICA

DATOS GENERALES

        Hospital                :        Ramiro Prialé Prialé

        Lugar                        :        El Tambo

        Fecha                        :        Noviembre, 2019

        Servicio                :        Emergencia

        N° de cama                :        Camilla 4

1. ECTOSCOPIA

Paciente de sexo femenino de aproximadamente 70 años, en decúbito dorsal activo, de tipo constitucional normosómico, con facie disneica ; en aparente mal estado general, aparente regular estado de nutrición y aparente regular estado de hidratación, portadora de cánula binasal con apoyo oxigenatorio , vía periférica permeable ventilando espontáneamente.

1. ANAMNESIS

1. FILIACION

Nombres y apellidos        :             Aguirre Perez Victoria

                        Edad                        :        68 años        

                        Sexo                        :        Femenino

                        Ocupación                :         Ama de casa

                        Estado civil                :        Viuda

                        Grado de instrucción:         Primaria completa

                        Religión                :         Evangélica

                        Lugar de nacimiento        :        Huancayo

                        Fecha de nacimiento        :        21/01/61

                        Lugar de residencia        :        Av. Huancavelica #380

                        Fecha de ingreso        :        03/11/19    01:00h

                        Fecha de H.C.                      :             06/11/19   08:30 h

1. ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad   :        5 días  

Forma de Inicio                     :         Insidioso

Curso                             :        Progresivo

Signos y síntomas principales:  

Dificultad respiratoria, tos con expectoración amarillenta, sensación de alza térmica, diaforesis, dolor torácico

                    RELATO CRONOLÓGICO        

5 días antes del ingreso, paciente refiere dificultad respiratoria a la deambulación (, caminata de 5 minutos) asociada a tos productiva de color amarillo y de gran cantidad. Refiere también sensación de alza térmica no cuantificada de predominio nocturno acompañada de sudoración profusa y escalofríos. Por tal motivo acude a farmacia donde le recetan Amoxicilina y paracetamol por 3 días (no refiere dosis exacta), sin mejoría aparente.  1 día antes del ingreso signos y síntomas se incrementan y al cuadro se le suma dolor torácico de tipo opresivo, de intensidad 4/10, no irradiado que se incrementaba la deambulación y disminuía en la sedestación. Por tal motivo acude al servicio de emergencias de este nosocomio

2.3 FUNCIONES BIOLOGICAS

Hambre o apetito        :        Disminuido, debido al mal estado general

Sed                        :        Conservada, consumo 1- 1.5 L diarios

Orina                        :        6-7 veces, 100 ml por vez , de color amarillo claro, sin presencia de espuma, sangre u otras alteraciones

Deposición                :        1 vez al día, de consistencia sólida, color marrón oscuro, sin presencia de sangre, moco u otras alteraciones

Sueño                        :        Alterado por el dolor los dos últimos días.

Peso (variación)         :        Conservado

1. ANTECEDENTES

2.4.1 PERSONAL GENERAL

Vivienda        :        No evaluado

Cría animales domésticos:   No evaluado

                                      .

Alimentación:  No evaluado

Hábitos nocivos:                

te         (-)         Café(-)         Alcohol (-)        Tabaco (-)        Ají (-)      

No evaluado

Drogas y estupefacientes, Niega

Vestimenta:        Adecuada para la estación

2.4.2 PERSONAL PATOLOGICO

Enfermedades:  Diabetes Mellitus tipo 2

Traumatismos:  Niega

Alergias penicilina y/o medicamentos:         Niega

Hospitalización        :         Niega

Transfusiones sanguíneas                :        Niega

Medicamentos de uso frecuente:   Niega

2.4.3 PERSONAL FAMILIAR

Madre                   No evaluado

Padre                        No evaluado

Hijos                     No evaluado

Hermanos                No evaluado

III.- EXAMEN FISICO

3.1 FUNCIONES VITALES

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                        P.A.        :        90/58 mmHg

                        FC        :        72 x min

                        FR        :        22 x min

                                   SatO2   :               84%

                                   FiO2      :              0,28%

                        T°        :        38.8°C

                        PESO        :        50 kg

                        TALLA        :        No evaluado

                        IMC        :        W/T2  =  No evaluado

3.2 EXAMEN FISICO GENERAL

3.2.1 ASPECTO GENERAL        

Paciente LOTEP, en mal estado general, regular estado de nutrición y regular estado de hidratación, en decúbito dorsal activo, portadora de cánula binasal, con apoyo oxigenatorio en el momento de evaluación, portadora de sonda Foley, vía periférica permeable con aporte hídrico.

                   3.2.2 PIEL Y FANERAS

 Caliente al tacto, húmeda, turgente y elástica.  Llenado capilar menor de 2 segundos.

3.2.3 TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO

De distribución centrífuga, disminuido para el sexo y la edad, sin edemas.  

3.2.4 SISTEMA LINFÁTICO

No hay presencia de adenopatías en región cervical, axilar, inguinal, retropoplítea ni retrotibial.

3.2.5 SISTEMA OSTEOARTICULAR

Rango articular conservado

reflejo bicipital: conservado

reflejo tricipital: conservado

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