Ejemplo para historia clínica a mano

SERVICIO

HOSPITALIZACIÓN

FECHA

URGENCIAS

CAMA “Inserte Número”

ABUELO PATERNO

FINADO, REFIERE DESCONOCER LA CAUSA Y LA EDAD, ANTECEDENTES CRONICODEGENERATIVOS PREGUNTADOS Y NEGADOS, ANTECEDENTES QUIRURGICOS PREGUNTADOS Y NEGADOS, ANTECEDENTES FIMICOS PREGUNTADOS Y NEGADOS, ANTECEDENTES NEOPLASICOS PREGUNTADOS Y NEGADOS.

ABUELA PATERNA

FINADA, REFIERE DESCONOCER LA CAUSA Y LA EDAD, ANTECEDENTES CRONICODEGENERATIVOS PREGUNTADOS Y NEGADOS, ANTECEDENTES QUIRURGICOS PREGUNTADOS Y NEGADOS, ANTECEDENTES FIMICOS PREGUNTADOS Y NEGADOS, ANTECEDENTES NEOPLASICOS PREGUNTADOS Y NEGADOS.

ABUELA MATERNA

FINADA A LOS 87 AÑOS, REFIERE DESCONOCER LA CAUSA, ANTECEDENTES CRONICODEGENERATIVOS (DIABETES MELLITUS TIPO 2 E HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA) PREGUNTADOS Y NEGADOS, ANTECEDENTES QUIRURGICOS PREGUNTADOS Y NEGADOS, ANTECEDENTES FIMICOS PREGUNTADOS Y NEGADOS, ANTECEDENTES NEOPLASICOS PREGUNTADOS Y NEGADOS.

ABUELO MATERNO

FINADO A LOS 90 AÑOS, IAM, ANTECEDENTES CRONICODEGENERATIVOS POSITIVO PARA HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA, DESCONOCE DESDE CUANDO ERA HIPERTENSO, ANTECEDENTES QUIRURGICOS PREGUNTADOS Y NEGADOS, ANTECEDENTES FIMICOS PREGUNTADOS Y NEGADOS, ANTECEDENTES NEOPLASICOS PREGUNTADOS Y NEGADOS.

PADRE

FINADO A LOS 87 AÑOS, CÁNCER LARÍNGEO , ANTECEDENTES CRONICODEGENERATIVOS (DIABETES MELLITUS TIPO 2 E HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA) PREGUNTADOS Y NEGADOS, ANTECEDENTES QUIRURGICOS PREGUNTADOS Y NEGADOS, ANTECEDENTES FIMICOS PREGUNTADOS Y NEGADOS.

MADRE

FINADA A LOS 90 AÑOS, ANTECEDENTES CRONICODEGENERATIVOS POSITIVO PARA HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA, ANTECEDENTES QUIRURGICOS PREGUNTADOS Y NEGADOS, ANTECEDENTES FIMICOS PREGUNTADOS Y NEGADOS, ANTECEDENTES NEOPLASICOS PREGUNTADOS Y NEGADOS. EXPOSICIÓN A BIOMASA POSITIVA, HUMO DE LEÑA.

HERMANOS

1.- 50 AÑOS, VARÓN, FINADO A LOS 50 AÑOS, SE DESCONOCE LA CAUSA

2.-76 AÑOS, VARÓN, SANO Y VIVO

3.- 75 AÑOS, VARÓN, SANO Y VIVO

4.- PACIENTE

5.- 68 AÑOS, VARÓN, FINADO A LOS 68 AÑOS, CÁNCER DE PULMÓN, TABAQUISMO POSITIVO.

VIVIENDA:

HABITA EN CASA PROPIA DE 2 PISOS HECHA DE MATERIAL DE PERDURABLE QUE CUENTA CON 3 RECAMARAS, 3 BAÑO INTRADOMICILIARIO, PISO DE MATERIAL PERDURABLE. DONDE VIVEN 4 PERSONA. TIENE  8 VENTANAS DE BUENA VENTILACIÓN E ILUMINACIÓN Y CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BÁSICOS DE CIUDAD. (GAS, LUZ, DRENAJE, AGUA). RECOLECCIÓN DE BASURA 1 VEZ A LA SEMANA, SE GUARDA LA BASURA QUE SE ACUMULA EN BOLSAS PEQUEÑAS EN PATIO DE CASA.

ALIMENTACIÓN:

REFIERE INGERIR DE 3 COMIDAS AL DÍA EN BUENA CANTIDAD Y CALIDAD, DE LAS CUALES CARNES ROJAS (3/7), POLLO (3/7), PESCADO (1/30), FRUTAS (MANZANA, PAPAYA, MELÓN, PLÁTANO) Y VERDURAS (7/7), BEBIDAS A BASE DE LECHE DESLACTOSADAS (7/7). AGUA POTABLE 2.O LTS/DÍA (7/7), NO CONSUME REFRESCOS, BEBIDAS CARBONATADAS, BEBIDAS ALCOHÓLICAS, INGIERE TÉ´S TODAS LAS MAÑANAS UNA TAZA (7/7). DESAYUNO Y ALMUERZO CON PLATILLOS FUERTES, CENA 1 VASO DE LECHE Y GALLETAS A LIBRE DEMANDA.

HÁBITOS HIGIENICOS:

REFIRE 2 BAÑOS DIARIOS CON CAMBIO DE ROPA CADA UNO, LAVADO DE MANOS ANTES DE INGERIR ALIMENTOS Y AL TERMINAR EVACUACIONES, LAVADO DE DIENTES DESPUES DE CADA COMIDA Y LIMPIEZA DEL HOGAR DIARIA. REFIERE TENER MUCHA HIGIENE EN SONDA FOLEY.

ZOONOSIS:  PREGUNTADO Y NEGADO

TOXICOMANÍAS: PREGUNTADO Y NEGADO

EXPOSICIÓN A AGENTES DAÑINOS:  PREGUNTADO Y NEGADO

ALCOHOLISMO:  ALCOHOLISMO OCASIONAL. HACE 3 AÑOS QUE NO INGIERE BEBIDAS ALCOHÓLICAS.

CARTILLA DE VACUNACIÓN:  REFIERE TENERLA COMPLETA DE ACUERDO A LA EDAD DEL PACIENTE, REFIERE QUE SÓLO LE FALTA APLICARSE LA VACUNA PARA INFLUENZA 2019. NO MUESTRA CARTILLA.

TABAQUISMO: PREGUNTADO Y NEGADO

ENFERMEDADES DE LA INFANCIA:

REFIERE VARICELA, NO RECUERDA LA EDAD, NIEGA COMPLICACIONES ADYACENTES.

TRAUMATISMOS / ACCIDENTES:

ACCIDENTE DE AUTO EN 1989

INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS:

QUISTE SINOVIAL (1992), HERNIA INGUINAL (2013), QUISTE SEBÁCIA EN DORSO X2 (2015 Y 2017)

TRANSFUSIONES / TRASPLANTES:

TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA (2 PAQUETES GLOBULARES) HACE 2 MESES Y 15 DÍAS (01 DE JUNIO DEL 2019)

ALERGIAS / ATOPIAS:

PREGUNTADO Y NEGADO.

CRÓNICODEGENERATIVAS:

HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA, HACE 15 AÑOS, TRATADA CON LOSARTÁN 50 MG 1 PASTILLA CADA 12 HORAS

HOSPITALIZACIÓN:

1.- QUISTE SINOVIAL (1992)

2.- HERNIA INGUINAL (2013)

3.- HEMATURIA (01 DE JUNIO DEL 2019 AL 08 DE JUNIO DEL 2019) (IMSS)

4.- HEMATURIA (04 DE JULIO DEL 2019 AL 06 DE JULIO DEL 2019) (IMSS)

5.- HEMATURIA (13 DE SEPTIEMBRE DEL 2019 AL 22 DE SEPTIEMBRE DEL 2019) (ISSSTE)