Ejemplo para historia clínica a mano

SERVICIO

HOSPITALIZACIÓN

FECHA

URGENCIAS

CAMA “Inserte Número”

ABUELO PATERNO

FINADO, REFIERE DESCONOCER LA CAUSA Y LA EDAD, ANTECEDENTES CRONICODEGENERATIVOS PREGUNTADOS Y NEGADOS, ANTECEDENTES QUIRURGICOS PREGUNTADOS Y NEGADOS, ANTECEDENTES FIMICOS PREGUNTADOS Y NEGADOS, ANTECEDENTES NEOPLASICOS PREGUNTADOS Y NEGADOS.

ABUELA PATERNA

FINADA, REFIERE DESCONOCER LA CAUSA Y LA EDAD, ANTECEDENTES CRONICODEGENERATIVOS PREGUNTADOS Y NEGADOS, ANTECEDENTES QUIRURGICOS PREGUNTADOS Y NEGADOS, ANTECEDENTES FIMICOS PREGUNTADOS Y NEGADOS, ANTECEDENTES NEOPLASICOS PREGUNTADOS Y NEGADOS.

ABUELA MATERNA

FINADA A LOS 87 AÑOS, REFIERE DESCONOCER LA CAUSA, ANTECEDENTES CRONICODEGENERATIVOS (DIABETES MELLITUS TIPO 2 E HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA) PREGUNTADOS Y NEGADOS, ANTECEDENTES QUIRURGICOS PREGUNTADOS Y NEGADOS, ANTECEDENTES FIMICOS PREGUNTADOS Y NEGADOS, ANTECEDENTES NEOPLASICOS PREGUNTADOS Y NEGADOS.

ABUELO MATERNO

FINADO A LOS 90 AÑOS, IAM, ANTECEDENTES CRONICODEGENERATIVOS POSITIVO PARA HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA, DESCONOCE DESDE CUANDO ERA HIPERTENSO, ANTECEDENTES QUIRURGICOS PREGUNTADOS Y NEGADOS, ANTECEDENTES FIMICOS PREGUNTADOS Y NEGADOS, ANTECEDENTES NEOPLASICOS PREGUNTADOS Y NEGADOS.

PADRE

FINADO A LOS 87 AÑOS, CÁNCER LARÍNGEO , ANTECEDENTES CRONICODEGENERATIVOS (DIABETES MELLITUS TIPO 2 E HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA) PREGUNTADOS Y NEGADOS, ANTECEDENTES QUIRURGICOS PREGUNTADOS Y NEGADOS, ANTECEDENTES FIMICOS PREGUNTADOS Y NEGADOS.

MADRE

FINADA A LOS 90 AÑOS, ANTECEDENTES CRONICODEGENERATIVOS POSITIVO PARA HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA, ANTECEDENTES QUIRURGICOS PREGUNTADOS Y NEGADOS, ANTECEDENTES FIMICOS PREGUNTADOS Y NEGADOS, ANTECEDENTES NEOPLASICOS PREGUNTADOS Y NEGADOS. EXPOSICIÓN A BIOMASA POSITIVA, HUMO DE LEÑA.

HERMANOS

1.- 50 AÑOS, VARÓN, FINADO A LOS 50 AÑOS, SE DESCONOCE LA CAUSA

2.-76 AÑOS, VARÓN, SANO Y VIVO

3.- 75 AÑOS, VARÓN, SANO Y VIVO

4.- PACIENTE

5.- 68 AÑOS, VARÓN, FINADO A LOS 68 AÑOS, CÁNCER DE PULMÓN, TABAQUISMO POSITIVO.

VIVIENDA:

HABITA EN CASA PROPIA DE 2 PISOS HECHA DE MATERIAL DE PERDURABLE QUE CUENTA CON 3 RECAMARAS, 3 BAÑO INTRADOMICILIARIO, PISO DE MATERIAL PERDURABLE. DONDE VIVEN 4 PERSONA. TIENE  8 VENTANAS DE BUENA VENTILACIÓN E ILUMINACIÓN Y CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BÁSICOS DE CIUDAD. (GAS, LUZ, DRENAJE, AGUA). RECOLECCIÓN DE BASURA 1 VEZ A LA SEMANA, SE GUARDA LA BASURA QUE SE ACUMULA EN BOLSAS PEQUEÑAS EN PATIO DE CASA.

ALIMENTACIÓN:

REFIERE INGERIR DE 3 COMIDAS AL DÍA EN BUENA CANTIDAD Y CALIDAD, DE LAS CUALES CARNES ROJAS (3/7), POLLO (3/7), PESCADO (1/30), FRUTAS (MANZANA, PAPAYA, MELÓN, PLÁTANO) Y VERDURAS (7/7), BEBIDAS A BASE DE LECHE DESLACTOSADAS (7/7). AGUA POTABLE 2.O LTS/DÍA (7/7), NO CONSUME REFRESCOS, BEBIDAS CARBONATADAS, BEBIDAS ALCOHÓLICAS, INGIERE TÉ´S TODAS LAS MAÑANAS UNA TAZA (7/7). DESAYUNO Y ALMUERZO CON PLATILLOS FUERTES, CENA 1 VASO DE LECHE Y GALLETAS A LIBRE DEMANDA.

HÁBITOS HIGIENICOS:

REFIRE 2 BAÑOS DIARIOS CON CAMBIO DE ROPA CADA UNO, LAVADO DE MANOS ANTES DE INGERIR ALIMENTOS Y AL TERMINAR EVACUACIONES, LAVADO DE DIENTES DESPUES DE CADA COMIDA Y LIMPIEZA DEL HOGAR DIARIA. REFIERE TENER MUCHA HIGIENE EN SONDA FOLEY.

ZOONOSIS:  PREGUNTADO Y NEGADO

TOXICOMANÍAS: PREGUNTADO Y NEGADO

EXPOSICIÓN A AGENTES DAÑINOS:  PREGUNTADO Y NEGADO

ALCOHOLISMO:  ALCOHOLISMO OCASIONAL. HACE 3 AÑOS QUE NO INGIERE BEBIDAS ALCOHÓLICAS.

CARTILLA DE VACUNACIÓN:  REFIERE TENERLA COMPLETA DE ACUERDO A LA EDAD DEL PACIENTE, REFIERE QUE SÓLO LE FALTA APLICARSE LA VACUNA PARA INFLUENZA 2019. NO MUESTRA CARTILLA.

TABAQUISMO: PREGUNTADO Y NEGADO

ENFERMEDADES DE LA INFANCIA:

REFIERE VARICELA, NO RECUERDA LA EDAD, NIEGA COMPLICACIONES ADYACENTES.

TRAUMATISMOS / ACCIDENTES:

ACCIDENTE DE AUTO EN 1989

INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS:

QUISTE SINOVIAL (1992), HERNIA INGUINAL (2013), QUISTE SEBÁCIA EN DORSO X2 (2015 Y 2017)

TRANSFUSIONES / TRASPLANTES:

TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA (2 PAQUETES GLOBULARES) HACE 2 MESES Y 15 DÍAS (01 DE JUNIO DEL 2019)

ALERGIAS / ATOPIAS:

PREGUNTADO Y NEGADO.

CRÓNICODEGENERATIVAS:

HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA, HACE 15 AÑOS, TRATADA CON LOSARTÁN 50 MG 1 PASTILLA CADA 12 HORAS

HOSPITALIZACIÓN:

1.- QUISTE SINOVIAL (1992)

2.- HERNIA INGUINAL (2013)

3.- HEMATURIA (01 DE JUNIO DEL 2019 AL 08 DE JUNIO DEL 2019) (IMSS)

4.- HEMATURIA (04 DE JULIO DEL 2019 AL 06 DE JULIO DEL 2019) (IMSS)

5.- HEMATURIA (13 DE SEPTIEMBRE DEL 2019 AL 22 DE SEPTIEMBRE DEL 2019) (ISSSTE)

PACIENTE MASCULINO DE 71 AÑOS DE EDAD QUE INICIA SU PADECIMIENTO ACTUAL EL DÍA 01 DE JUNIO DEL 2019, REFIRIENDO DOLOR AL ORINAR A LAS 4 AM Y DESPUÉS DE LA MICCIÓN, HEMATURIA MACROSCÓPICA, EL CUAL DECIDE IR A IMSS, DONDE INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIAS, CAMBIAN SONDA Y EGRESA EL DÍA 08 DE JUNIO DEL 2019. EL 4 DE JULIO DEL 2019 INICIA CON EL MISMO CUADRO, AGREGANDO DISURIA POR LO CUAL DECIDE IR NUEVAMENTE AL SERVICIO DE URGENCIAS DEL IMSS, EL CUAL SE TRATA CON TRIMETOPRIM / SULFAMETOXAZOL, SIN PRESENTAR MEJORIA, PARA EL DÍA 06 DE JULIO CESA EL CUADRO CLÍNICA PIDIENDO EL ALTA VOLUNTARIA. EL DÍA 12 DE AGOSTO SE PRESENTA EL MISMO CUADRO Y DISURIA, INGRESA EL DÍA 13 DE SEPTIEMBRE AL SERVICIO DE URGENCIAS ISSSTE HAEV DE DÍAZ MIRÓN, DONDE SE REALIZA CAMBIO DE SONDA Y RETIRO DE SEDIMENTO URINARIO, ADMINISTRACIÓN DE SOLUCIONES.

FIEBRE:

PREGUNTADO Y NEGADO

CEFALEA:

PREGUNTADO Y NEGADO

ASTENIA/ DINAMIA:

PREGUNTADO Y NEGADO

HIPOREXIA / ANOREXIA:

PREGUNTADO Y NEGADO

DIAFORESIS:

PREGUNTADO Y NEGADO

SISTEMA NERVIOSO: NIEGA MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS DE LAS EXTREMIDADES, CEFALEA, MAREO, PARESIAS, PARÁLISIS, PARESTESIAS, ALTERACIONES DE LA MARCHA.

CARDIOVASCULAR: NIEGA PALPITACIONES, TAQUICARDIA, DOLOR PRECORDIAL, DISNEA DE ESFUERZO, DISNEA PAROXÍSTICA, APNEA, CIANOSIS, ACÚFENOS, FOSFENOS, TINNITUS, SÍNCOPE, LIPOTIMIAS Y EDEMA.

RESPIRATORIO: NIEGA DISNEA, HEMOPTISIS, RINORREA, RINOLALIA, EPISTAXIS, TOS, EXPECTORACIÓN, DISFONÍA, VÓMICA, CIANOSIS, DOLOR TORÁCICO Y SIBILANCIAS AUDIBLES A DISTANCIA.

DIGESTIVO: NIEGA DIARREA, METEORISMO, EPIGASTRALGIA DISFAGIA, HALITOSIS, VÓMITO, RUMIACIÓN, REGURGITACIÓN, PIROSIS, ERUCTOS, DISTENSIÓN ABDOMINAL, FLATULENCIA, HEMATEMESIS, CONSTIPACIÓN, ACOLIA, HIPOCOLIA, MELENA, RECTORRAGIA, LIENTERIA Y ESTEATORREA.

GENITOURINARIO: PRESENTA DISURIA Y HEMATURIA. NIEGA POLIURIA, TENESMO, DOLOR RENOURETERAL, ANURIA, OLIGURIA, POLAQUIURIA, PIURIA, COLURIA, INCONTINENCIA, NICTÁMERO, GOTEO TERMINAL Y EDEMA.

PIEL Y TEGUMENTOS: NIEGA PALIDEZ, XEROSTOMÍA, XEROFTALMIA E HIPERHIDROSIS

OSTEOMUSCULAR: NIEGA DOLOR EN MANOS IZQUIERDA Y DERECHA, PIES IZQUIERDO Y DERECHO, ALTERACIONES EN LA MARCHA, HIPOTONÍA, DISMINUCIÓN DEL VOLUMEN MUSCULAR Y DEFORMIDADES.